一期腹腔闭合术与负压辅助开腹术治疗重症腹膜炎的前瞻性比较

引言 重症腹膜炎属于死亡率为20-60%的重症疾病。 原因是一些原发性外科疾病（炎症性急腹症综合征——穿孔性憩室炎、穿孔性肿瘤、结肠缺血等）或腹部手术后的并发症，频率为 12-16%。

继发性和三发性腹膜炎可引起系统炎症反应 (SIRS)，继发败血症和多器官衰竭；需要长期和昂贵的重症监护的患者病情严重，尽管如此，它通常会以永久性残疾告终。 重症腹膜炎的基本治疗是手术治疗腹腔脓毒症的起源、清除污染和预防术后并发症。 处理术后并发症（多发病、糖尿病、顽固性腹膜炎、免疫抑制患者）的能力不足通常是器官和多器官衰竭的原因。 如果腹腔一期闭合并经过正确的手术治疗；解决办法是对并发症进行早期诊断并紧急进行卫生处理。 主要是由于客观原因，导致并发症诊断延误，治疗不及时。 在腹腔内复杂愈合发展的情况下，腹腔原发性闭合的其他负面后果是腹腔内高压甚至室间室综合征的发展，对器官功能具有所有负面影响。 另一种方法是引入剖腹造口术，它可以通过重复干预实现简单的腹腔控制（二次观察法）。 然而，经典的剖腹手术是三级污染的持续延续。 根据已知的文字资料，对于在治疗上更有效的上述给定外科疾病中的腹腔闭合方法没有推荐。

现代剖腹术方法之一是使用 VAC 关闭腹腔。 方法原理是持续主动吸引，排出腹腔积液，从而减少腹腔内细菌污染，同时支持血液循环和伤口边缘的活力。 是一种充分发挥开腹术扩大腹腔、积液引流质量可控等优点的方法；它是一个封闭的系统，没有像普通剖腹手术那样的外部污染风险。 VAC 方法的使用在具有大量分泌物的各种伤口类型（胸骨切开术、糖尿病足或筋膜炎）中得到验证。 描述了VAC开腹手术方法；然而，尚未对腹膜炎的前瞻性和随机使用进行评估。

项目目的：本项目的目的是在前瞻性随机研究中证明使用 VAC 方法与经典方法（腹腔初次闭合）相比可降低死亡率、发病率和住院时间（降低成本） ;并发症的二次解决方案）。 次要目标是在我们的条件下验证严重腹膜炎分离评估算法中的评分系统和早期败血症标志物（细胞因子），并将其纳入手术修复的指征。 第三个目标是确定将从该方法中获益最多的患者组。

进一步的目的是比较两种治疗方案的成本和社会经济影响。

假设：与腹腔初次闭合相比，由于严重腹膜炎而进行的手术修复初次引入可降低术后发病率和死亡率。

重复干预的指征改善了评分系统和免疫组织化学标记物的组合。

方法

1- 患者术前评估 - APACHE II（急性生理学和慢性健康评估，ASA，BMI），临床和手术发现的严重程度。

2 - 通过监测基本生命功能、SOFA（序贯器官衰竭评估）、腹内压监测、血清细胞因子水平监测、术后并发症、手术修正来评估所选腹腔主要治疗方法对术后发病率的影响和住院时间。

3 - 长期和社会经济后果（出院后 30 天的随访 - 调查问卷，生活质量评估），住院费用分析，包括药物治疗，手术以及术后门诊控制访问。

患有严重腹膜炎的患者将根据曼海姆腹膜炎指数 (MPI) 参加研究——根据性别超过 20-25； APACHE II 10多个。 预期样本量为 50 名患者（25 名患者使用 VAC 方法治疗），而对照组为 25 名）。 筛选将包括所有设计者在腹部方法之前满足 SIRS 标准和/或显示腹膜炎症状。 如果患者满足这些标准并同意纳入研究，他/她的 ID 将被输入电子数据库，该数据库根据随机化方案生成纳入两组中的一组 - 使用 VAC 方法终止手术或初次缝合。 排除的患者：18 岁以下的年轻患者；患者的精神状态无法提供适当的信息和签署知情同意书（见下文）并纳入研究；不能假定手术后存活时间超过 48 小时的其他患者（APACHE II、Karnofski、SOFA）。

术前护理和实际外科手术不是研究的直接主题，将根据目前已知的程序进行。 外科医生将在手术结束时根据随机分组关闭腹腔，这一事实绝不会受到实际手术程序的影响。

患者将在外科 ICU 接受治疗。 第一次更换 VAC 敷料将在 24-48 小时后进行，随后根据需要进行（患者健康状况恶化定义为评分 SOFA 增加 4 分或更多；炎症标志物和白细胞介素升高）。 在对源头进行彻底消毒后，研究人员关闭剖腹术（仅浆液性渗出液） 如果技术上无法按层缝合腹腔，研究人员将使用以下替代方法关闭腹腔：单层皮肤覆盖物、网状成形术、无细胞皮肤覆盖物植入物（permacol 手术植入物），以便尽快关闭腹腔。

原发性闭合腹腔患者（对照组）将根据目前已知的程序进行治疗。 如果出现炎症迹象，研究人员将搜索并治疗该病灶。 还将监测细胞因子炎症标志物，包括发现。 如果出现手术并发症，研究人员将以标准方式 (SSI) 进行。 VAC 方法将不会用于这些患者的情况。

符合以下标准后将终止住院治疗： 口服摄入量高于 2 升耐受量；足够的口服止痛药；患者没有表现出感染迹象；同意住院；手术伤口可以在门诊治疗。

数据收集方式

术前检查将监测除年龄、诊断、合并症评分 ASA、BMI、炎症参数水平（CRP、血细胞计数、其他生化检查）等基本数据外。 患者必须满足标准 SIRS 才能参加研究并显示腹膜炎迹象。 将记录精确的手术指征。 引入麻醉后，研究人员将进行动脉血检查 (ASTRUP) 并计算 APACHE

将评估炎症程度 (MPI) 和感染源（确认或排除术前诊断）。 将描述所执行的外科手术，研究人员将监测手术的持续时间；失血;监测是否对主要来源进行了充分控制（对来源的不充分处理是充分的排除标准）。

在 ICU 期间（前 5 天），研究人员将每天监测 IL-1、6、8、10 和 TNF α，计算 SOFA 评分并测量 IAP。 调查人员将进一步监测 VAC 交流的频率；输血次数； UPV 持续时间；没有口服摄入和没有可能进行物理治疗的天数 - 步行（恢复参数。 意识清醒的患者将在术后第 7 天提交生活质量评估表（SF-36）。 研究人员将使用 VAS 进一步监测疼痛。

输入值为：住院时间、ICU 天数；伤口闭合的平均值（初次缝合，VAC 后延迟缝合；皮肤覆盖物和其他）。 SSI（I-III 级）和进一步院内感染（医疗保健 - 相关感染 - HAI）的发生率和严重程度。 患者再次完成出院前的生活质量评估 (SF-36)。 积极跟进将在出院后每 30 天通过电话进行研究。 患者随后将完成邮寄的问卷调查以评估生活质量 (SF-36)。 门诊控制将是必要的，复杂患者需要重复住院。 完成患者监测后，将使用医院信息系统进行住院费用分析，包括药物、手术和术后门诊控制。

统计处理

样本量是根据 Fleisse 的预期百分比指标估算的。 其他样本量估计是使用标准方法估计的。 每个样本必须包含 26 -47 名患者，死亡率估计在 30-40% 之间，如果显着性水平为 5%，则统计显着差异为 20-30%，在单侧测试的情况下，测试能力为 70%。 估计为 60% 的发病率和 30-40% 的临床显着差异需要 19-32 名受试者的样本量，提供相同的显着性水平和单边检验。 将根据配对测试对结果进行统计评估。 两组之间个体变量的差异将使用学生配对测试或其非参数变体（Wilcoxon 测试）进行评估。 SOFA、APACHE II 评分和生活质量评估结果（SF-36）将使用Hotelling 测试作为Student 测试的多向概括进行评估。

时间表：

1. 项目年份：随机化方案设计；带有学习协议的个人教育；软件设计；纳入 18 名患者。 数据处理。 结果将在年底进行评估；统计学家将评估群体的同质性。
2. 项目年份：纳入另外 18 名患者。 将进行数据分析，并处理和呈现亚组分析和部分结果。
3. 项目年份：纳入最后 14 名患者。 跟进终止。 明确的数据收集、分析、结果评估，包括财务分析。 标准提案。 在国家和国际论坛上发表演讲，出版。

讨论 手术治疗是严重腹膜炎患者护理不可分割的一部分。 预先监测对于识别风险患者很重要，对于可能的手术翻修指征也很重要。 通常使用的脓毒症标志物包括评分系统（APACHE II、MOSF - 多器官系统衰竭、MODS - 多器官功能障碍评分），但反应有一定的延迟。 之后可能或按需对患有 MODS 的严重病症的患者进行重新剖腹手术。 另一方面，计划中的重新剖腹手术过度进行。 甚至临床研究的荟萃分析也没有证明对一种程序有明确的偏好 (23)。 然而，新方法 VAC 尚未在该适应症的前瞻性随机研究中进行评估。 将脓毒症状态的早期标志物——IL-1、6、8、10 和 TNF α——纳入再次剖腹手术或 VAC 置换的指征中可能具有很大的临床益处。 ICU 常用测量的另一个有争议的指标参数是 IAP 的大小和发展，它可以与炎症的实验室体征呈现重要的相关性，并且可以引导特殊指标的设计。 使用 VAC 方法有其优点 - 活跃和封闭的腹内分泌限制了传播 HAI 的可能性。 显着减少穿衣频率；使患者能够进行简单的物理治疗；任何愈合所必需的合成代谢阶段的条件 (24)。 有必要分析从这种方法（意向治疗）中受益的患者人数与一般费用的对比。

在过去的 18 个月里，设计师的工作地点使用这种方法治疗了 19 名患者。 死亡率为 15.8%，平均住院时间为 59.2 天，符合迄今为止公布的结果。 然而，这还不是前瞻性随机研究，但是 VAC 方法被用作最后的治疗选择。

信息 工作现场需要手术设备，包括用于执行 VAC 的设备； VAC作为方法使用5年；除了购买耗材外，他是水泵的唯一拥有者。 这种方法已被用于治疗不同的伤口。 首席研究员和所有同事都有使用这种方法的经验。 共同研究者甚至在临床研究方面拥有丰富的经验，他在期刊上发表了他的研究结果。 研究程序不需要其他特定设备。

结论 检测结果将为验证 VAC 引入开腹造口术对严重腹膜炎手术翻修术后患者的疗效提供背景。 脓毒症状态的新标准实验室和临床标志物的功效。

项目的预期结果、目标、优先事项和意义 研究成果将包括可用于设计严重腹膜炎外科患者护理推荐程序的数据。 将为 ICU 患者引入标准化方案，仅反映那些在临床上影响治疗的实验室方法和临床参数。 对两组的详细分析将实现精确适应症的单一手术干预，这将确保有效且因此成本明智的优选治疗。 将根据管理患者数据库的研究创建简单的通用软件，从而实现对医疗保健质量的快速并发评估。

对于类似的复杂前瞻性研究尚未在国内外杂志、影响期刊发表；社会经济分析将特别发表在国家医学期刊上，以便于获取。