重度の腹膜炎の治療における一次腹腔閉鎖術と真空補助開腹術の前向き比較

はじめに 重度の腹膜炎は、死亡率が 20 ～ 60% の重度の疾患に属します。 原因は、多くの原発性外科疾患 (炎症性急性腹症症候群 - 穿孔性憩室炎、穿孔性腫瘍、結腸虚血など) または腹部手術後の合併症 (頻度 12-16%) です。

二次性および三次性腹膜炎は、その後の敗血症および多臓器不全を伴う全身性炎症反応（SIRS）を引き起こす侮辱状態になる可能性があります。それは、長期的かつ費用のかかる集中治療を必要とする患者の深刻な状態であり、それにもかかわらず、永続的な障害で終わることがよくあります。 重症腹膜炎の基本的な治療法は、腹部敗血症の原因の外科的治療、汚染除去および術後合併症の予防です。 術後合併症 (多発性疾患、糖尿病、難治性腹膜炎、免疫抑制患者) を管理する能力が不十分であることは、多くの場合、臓器および多臓器不全の原因となります。 腹腔の一次閉鎖の場合、および正しい外科的治療の後;解決策は、合併症の早期診断と緊急の衛生管理です。 ほとんどの場合、客観的な理由から、合併症の診断が遅れ、したがって適切な治療が遅れます。 腹腔内の複雑な治癒が進行する場合の腹腔の一次閉鎖の他の負の結果は、臓器機能へのすべての悪影響を伴うアボミナル内高血圧およびさらにはコンパートメント症候群の発生です。 代わりに、繰り返し介入を使用して単純な腹腔制御 (セカンドルック法) を可能にする開腹術を導入することです。 しかし、古典的な腹腔切開術は、三次汚染の絶え間ない継続です。 知られている文字通りの情報源によると、上記の外科的疾患において、治療上より効率的な腹腔閉鎖手段についての推奨はない。

最新の開腹方法の 1 つは、VAC を使用した腹腔の閉鎖です。 メソッドの原理は、継続的なアクティブ吸引であり、腹腔から浸出液を排出するため、腹腔内の細菌汚染が減少し、血液循環と創傷縁の活力もサポートされます。 腹腔の拡大、胸水排液の質をコントロールできる開腹術の利点を生かした方法です。一般的な開腹術の場合のように外部汚染のリスクがない閉鎖系です。 VAC 法の使用は、多量の分泌物を伴うさまざまな創傷タイプ (胸骨切開、糖尿病性足または筋膜炎) で検証されました。 VAC 開腹術の方法が説明されました。しかし、腹膜炎における前向きかつ無作為化された使用はまだ評価されていません。

プロジェクトの目的: このプロジェクトの目的は、重度の腹膜炎により治療された患者を対象とした前向き無作為化試験において、VAC 法を使用して従来のアプローチ (腹腔の一次閉鎖) と比較して、死亡率、罹患率、および入院期間の短縮 (費用の削減) を証明することです。 ;合併症の二次解決策）。 二次的な目的は、スコアリング システムと初期敗血症マーカー (サイトカイン) を検証することです。これは、私たちの状態における重度の腹膜炎の切断の評価のアルゴリズムと、外科的修正の適応へのそれらの包含です。 第 3 の目的は、この方法から最も利益を得られる患者のグループを特定することです。

さらなる目的は、両方の治療オプションのコストと社会経済的影響を比較することです。

仮説: 重度の腹膜炎による外科的修正のための一次導入は、腹腔の一次閉鎖と比較して、術後の罹患率と死亡率を減少させます。

反復介入の適応は、スコアリングシステムと免疫組織化学マーカーの組み合わせを改善します。

方法論

1-患者の術前ステーブの評価-APACHE II（急性生理学および慢性健康評価、ASA、BMI）、臨床的および外科的所見の重症度。

2 - 基本的な生命機能のモニタリング、SOFA（逐次臓器不全評価）、腹腔内圧モニタリング、サイトカインモニタリングの血清レベル、術後合併症、外科的修正のモニタリングによって表される、選択された方法による腹腔の一次治療の術後罹患率への影響の評価そして入院期間。

3 - 長期的および社会経済的影響 (退院後の 30 日間のフォローアップ - 質問票、生活の質の評価)、投薬、手術、および術後の外来患者管理訪問を含む入院に費やされた費用分析。

-重度の腹膜炎の患者は、マンハイム腹膜炎指数（MPI）に従って研究に登録されます-性別に応じて20〜25を超えます; APACHE II 10 以上。 予想されるサンプルサイズは、合計 50 人の患者 (25 人が VAC 法を使用して治療) 対 25 人が対照群) です。 スクリーニングには、腹腔アプローチ前のSIRS基準を満たす、および/または腹膜炎の症状を示すすべての患者が含まれます。 患者がこれらの基準を満たし、研究への参加に同意した場合、彼/彼女の ID は電子データベースに入力され、無作為化スキーム (VAC 法または一次縫合を使用した手術終了) に従って 2 つのグループのうちの 1 つに含まれます。 除外された患者: 18 歳未満の若い患者。 -適切な情報とインフォームドコンセントフォームの署名を可能にしない患者の精神状態（以下を参照） 研究に含める;さらに、手術後 48 時間以上生存するとは考えられない患者 (APACHE II、Karnofski、SOFA)。

術前ケアと実際の外科手術は研究の直接の主題ではなく、これまで知られている手順に従って実施されます。 外科医は手順の最後に無作為化に従って腹腔を閉じますが、この事実は実際の手術手順にはまったく影響されません。

患者は外科 ICU で治療を受けます。 VAC 包帯の最初の交換は 24 ～ 48 時間後に行われ、その後はオンデマンドで行われます (スコア SOFA が 4 ポイント以上増加することで定義される患者の健康状態の悪化、炎症マーカーおよびインターロイキンの上昇)。 オリジンの完全な衛生管理の後、研究者は腹腔を閉じます (漿液性滲出液のみ) 層に従って腹腔を縫合することが技術的に不可能な場合、研究者は次の代替手段を使用して閉じます: 単一の皮膚カバー、メッシュ形成術、細胞のない皮膚で覆うインプラント（パーマコール外科用インプラント）を使用して、腹腔をできるだけ早く閉鎖しました。

一次閉鎖腹腔を有する患者（対照群）は、これまで知られている手順に従って治療される。 炎症の兆候がある場合、研究者はこの焦点を検索して治療します。 サイトカイン炎症マーカーも監視され、発見が含まれます。 外科的合併症の場合、治験責任医師は標準的な方法 (SSI) で進めます。 これらの患者の場合、VAC法は使用されません。

入院は、次の基準を順守した後に終了します。経口摂取許容量が 2 リットルを超える。十分な経口鎮痛薬;患者は感染の徴候を示さない;入院に同意します。手術創は外来で治療可能です。

データ収集の手段

術前検査では、年齢、診断、併存疾患スコアASA、BMI、炎症パラメーターのレベル（CRP、血球数、その他の生化学検査）などの基本データとは別に監視します。 -患者は、基準SIRSを満たさなければなりません 研究に登録され、腹膜炎の兆候を示します。 手術への正確な指示が記録されます。 麻酔導入後、治験責任医師は動脈血検査（ASTRUP）を実施し、APACHEを計算します

炎症の程度（MPI）が評価され、感染源（術前診断の確認または除外）が評価されます。 実施された外科的処置が説明され、研究者は手術の期間を監視します。失血;一次情報源が十分に管理されているかどうかを監視する (情報源の不十分な処理は十分な除外基準)。

ICU にいる間 (最初の 5 日間)、研究者は毎日 IL-1、6、8、10、および TNF アルファを監視し、SOFA スコアを計算し、IAP を測定します。 調査官は、VAC 交換の頻度をさらに監視します。投与された輸血の数; UPVの期間;経口摂取がなく、理学療法の可能性がない日 - ウォーキング（回復のパラメータ。 意識のある患者は、術後7日目に生活の質の評価（SF-36）のフォームを提出します。 調査官はさらに VAS を使用して痛みを監視します。

エントリ値は次のとおりです。入院期間、ICU 日数。創傷閉鎖の平均 (一次縫合、VAC 後の遅延縫合、皮膚被覆およびその他)。 SSI (I-III グレード) およびさらなる院内感染 (ヘルスケア関連感染 - HAI) の発生率と重症度。 患者は、退院前の生活の質の評価 (SF-36) を再び完了します。 積極的なフォローアップは、退院後 30 日ごとに電話で実施される研究に関して行われます。 患者はその後、生活の質を評価して郵送されたアンケートに記入します（SF-36）。 複雑な患者では、外来での管理が必要であり、入院が繰り返されます。 患者モニタリングの完了後、病院情報システムを使用して、投薬、手術、術後の外来管理を含む入院費用の分析が行われます。

統計処理

サンプル サイズは、Fleisse によると予想されるパーセンテージ インジケーターに基づいて推定されます。 他のサンプルサイズの推定値は、標準的な方法を使用して推定されました。 各サンプルには、推定死亡率が 30 ～ 40% の場合に 26 ～ 47 人の患者が含まれている必要があり、有意水準が 5% の場合に統計的に有意な差がある場合は 20 ～ 30%、片側検定の場合に検出力が 70% の場合。 罹患率は 60% と推定され、臨床的に有意な差は 30 ～ 40% であり、同じ有意水準と片側検定を提供する 19 ～ 32 人の被験者のサンプルサイズが必要です。 ペアテストに基づく結果の統計的評価が含まれます。 両グループ間の個々の変数の差は、スチューデント ペア テストまたはそのノンパラメトリック バリアント (ウィルコクソン テスト) を使用して評価されます。 SOFA、APACHE II スコア、および生活の質の評価結果 (SF-36) は、スチューデント テストの多方向一般化としてホテリング テストを使用して評価されます。

タイムスケジュール：

1. プロジェクトの年: 無作為化プログラムの設計;研究プロトコルによる個人教育;ソフトウェア設計; 18人の患者が含まれています。 情報処理。 結果は年末に評価されます。統計学者は、グループの均一性を評価します。
2. プロジェクトの年: さらに 18 人の患者が含まれています。 データ分析が実行され、サブグループ分析と部分的な結果が処理されて提示されます。
3. プロジェクトの年: 最後の 14 人の患者の包含。 フォロー終了。 明確なデータ収集、分析、財務分析を含む結果評価。 スタンダードな提案。 国内外のフォーラム、出版物でのプレゼンテーション。

ディスカッション 外科的治療は、重度の腹膜炎患者のケアと切り離すことができない部分です。 事前のモニタリングは、リスクのある患者の特定だけでなく、外科的修正の可能性のためにも重要です。 スコアリング システム (APACHE II、MOSF - 多臓器不全、MODS - 多臓器不全スコア) を含む一般的に使用される敗血症マーカーは、特定の遅延で反応します。 その後、MODS を伴う重度の状態の患者に対して、可能または必要に応じて再開腹術が行われます。 一方、計画的な再開腹は過剰に行われています。 臨床研究のメタアナリシスでさえ、1つの手順の明確な優先性を証明しませんでした(23)。 しかし、新しい方法である VAC は、この適応症の前向き無作為試験では評価されていません。 敗血症状態の早期マーカー - IL-1、6、8、10 a TNF アルファ - を再開腹術または VAC 交換の適応症に含めることは、大きな臨床的利益をもたらす可能性があります。 ICU で一般的に測定されるさらに物議を醸す指標パラメータは、IAP のサイズと発達であり、これは実験室の炎症徴候との重要な相関関係を示すことができ、特別な指標の設計につながる可能性があります。 VAC メソッドの使用には利点があります。アクティブで閉じた腹腔内分泌により、HAI の拡散の可能性が制限されます。 ドレッシングの頻度が大幅に減少します。患者の簡単な理学療法を可能にします。治癒に必要な同化段階の状態 (24)。 一般的な費用に対して、この方法 (治療の意図) から恩恵を受ける患者数の分析が必要です。

デザイナーの職場では、この方法を使用して過去 18 か月間で 19 人の患者を治療しました。 死亡率は 15.8% で、平均入院期間は 59.2 日で、これまでに発表された結果に準拠しています。 しかし、それは前向き無作為化研究ではなく、VAC 法は最後の治療オプションとして使用されました。

情報 作業現場には、VAC を実行するための機器を含む外科用機器が必要でした。 VAC は 5 年間の方法として使用されます。消耗品の購入を除けば、彼はポンプの唯一の所有者です。 この方法は、さまざまな傷の治療に使用されてきました。 主任研究者とすべての同僚は、この方法の経験があります。 共同研究者は、臨床研究でも数多くの経験を持ち、その結果を雑誌に発表しました。 研究手順に他の特定の機器は必要ありません。

結論 検出された結果は、重度の腹膜炎による外科的修正後の患者の腹腔切開術への VAC 導入の有効性を検証するための背景となります。 敗血症状態の新規および標準の実験室および臨床マーカーの有効性。

プロジェクトの期待される結果、目的、優先順位、および重要性 研究成果は、重度の腹膜炎を伴う外科的患者ケアの推奨手順の設計に使用できるデータで構成されます。 ICU 患者には、臨床的に治療に影響を与える検査方法と臨床パラメーターのみを反映する標準化されたプロトコルが導入されます。 両方のグループの詳細な分析により、効率的で費用面で好ましい治療を保証する正確な指示の単一の外科的介入が可能になります。 患者データベースを管理し、ヘルスケアの質の迅速な同時評価を可能にするシンプルな汎用ソフトウェアが研究の観点から作成されます。

同様の複雑な前向き研究が国内外の雑誌に掲載されていないことに関しては、インパクトジャーナルに掲載されています。社会経済分析は、特に全国の医学雑誌に掲載されるため、簡単にアクセスできます。