Prospektiv sammenligning af primær abdominal lukning og vakuumassisteret laparostomi ved behandling af svær bughindebetændelse

Introduktion Alvorlig bughindebetændelse hører til blandt alvorlige sygdomme med dødelighed 20-60%. Årsager er antallet af primære kirurgiske sygdomme (inflammatoriske akutte abdomen syndromer - perforeret diverticulitis, perforeret tumor, colon iskæmi og andre) eller komplikationer efter abdominale operationer i hyppighed 12-16%.

Sekundær og tertiær peritonitis kan være insult forårsager systeminflammatorisk respons (SIRS) med efterfølgende sepsis og multiorgansvigt; det er en alvorlig patienttilstand, som kræver langvarig og kostbar intensiv pleje, og på trods af det ender det ofte med permanent invaliditet. Grundlæggende terapi af svær peritonitis er kirurgisk behandling af oprindelsen af ​​abdominal sepsis, eliminering af kontaminering og forebyggelse af postoperative komplikationer. Den utilstrækkelige evne til at håndtere postoperative komplikationer (polymorbiditet, diabetes, inkarneret peritonitis, immunsupprimeret patient) er ofte årsagen til organ- og multiorgansvigt. Ved primær lukning af bughulen og efter korrekt kirurgisk behandling; løsningen er den tidlige diagnose af komplikationerne og deres presserende sanitet. For det meste af objektive årsager er der forsinkelse i komplikationsdiagnostik og dermed tilstrækkelig behandling. Anden negativ konsekvens af primær lukning af bughulen i tilfælde af udvikling af intraabdominal kompliceret heling er udviklingen af ​​intraabaominal hypertension og endda kompartmentsyndrom med alle negative påvirkninger af organfunktioner. Alternativt er at indføre laparostomi, som muliggør simpel bughulekontrol (second look-metode) ved brug af gentagne indgreb. Klassisk laparostomi er dog en kontinuerlig fortsættelse af den tertiære kontaminering. Ifølge kendte bogstavelige kilder er der ingen anbefaling for midler til lukning af bughulen i den ovennævnte givne kirurgiske sygdom, som er terapeutisk mere effektiv.

En af de moderne laparostomimetoder er lukning af bughulen ved hjælp af VAC. Metodeprincippet er det aktive sug, som er kontinuerligt, og det dræner effusion fra bughulen og reducerer dermed intraabdominal bakteriel kontaminering og understøtter også blodcirkulationen og vitaliteten i sårkanterne. Det er en metode, som opfylder fordelene ved laparotomi, herunder udvidelse af bughulen, hvis effusionsdræningskvalitet kan kontrolleres; det er et lukket system, hvor der ikke er risiko for ekstern kontaminering som ved almindelig laparostomi. Brug af VAC-metoden blev verificeret i forskellige sårtyper med rigelig sekretion (sternotomi, diabetisk fod eller fascitis). Fremgangsmåde til VAC laparostomi blev beskrevet; dog er prospektiv og randomiseret brug ved peritonitis endnu ikke blevet evalueret.

Projektets formål: Formålet med dette projekt er at bevise reduceret dødelighed, morbiditet og hospitalsindlæggelseslængde (omkostningsreduktion) i prospektivt randomiseret studie hos patienter behandlet på grund af svær peritonitis ved hjælp af VAC-metoden sammenlignet med klassisk tilgang (primær lukning af bughulen) sekundær løsning af komplikationer). Sekundært formål er at validere scoringssystemer og tidlige sepsis-markører (cytokiner) i algoritme for vurdering af separering af svær peritonitis i vores tilstande og deres inklusion i indikation for kirurgisk revision. Tertiært mål er at bestemme patientgruppen, som ville drage størst fordel af metoden.

Yderligere formål er at sammenligne omkostninger og socioøkonomiske implikationer af begge terapimuligheder.

Hypotese: Primær introduktion til kirurgisk revision på grund af svær peritonitis reducerer postoperativ morbiditet og mortalitet i sammenligning med primær lukning af bughulen.

Indikationer for gentagen intervention forbedrer kombinationen af ​​scoringssystemer og immunhistokemiske markører.

Metodik

1- vurdering af præoperativ patientgruppe - APACHE II (akut fysiologi og kronisk helbredsevaluering, ASA, BMI), sværhedsgraden af ​​kliniske og kirurgiske fund.

2 - Vurdering af indflydelse af udvalgt metode primær behandling af bughulen på den postoperative morbiditet som kommer til udtryk ved monitorering af basale vitale funktioner, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), intraabdominal trykmonitorering, serumniveau af cytokiner monitorering, postoperative komplikationer, kirurgisk revision og indlæggelsens længde.

3 - langsigtet og samfundsøkonomisk konsekvens (30 dages opfølgning efter udskrivelse - spørgeskema, vurdering af livskvalitet), omkostningsanalyse forbrugt til indlæggelse inklusiv medicin, operation samt postoperative ambulante kontrolbesøg.

Patient med svær bughindebetændelse vil blive optaget i undersøgelsen ifølge Mannheim Peritonitis Index (MPI) - mere end 20-25 afhængigt af køn; APACHE II mere end 10. Forventet stikprøvestørrelse er i alt 50 patienter (25 behandlet med VAC-metoden) versus 25 i kontrolgruppen). Screening vil omfatte alle patienter, der designer, der opfylder SIRS-kriterierne forud for abdominal tilgang og/eller viser symptomer på peritonitis. Hvis patienten opfylder disse kriterier og accepterer inklusion i undersøgelsen, indtastes hans/hendes ID i den elektroniske database, som genererer inklusion i én ud af to grupper i henhold til randomiseringsskemaet - operationsafslutning med VAC-metode eller primær sutur. Udelukkede patienter: unge patienter under 18 år; mental tilstand hos patienter, som ikke muliggør korrekt information og underskrift af informeret samtykkeformular (se nedenfor) med inklusion i undersøgelsen; yderligere patienter, som ikke kan antages at leve længere end 48 timer efter operationen (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Præoperativ pleje og egentlig kirurgisk procedure er ikke det direkte emne for undersøgelsen og vil blive udført i overensstemmelse med hidtil kendte procedurer. Kirurgen lukker bughulen i henhold til randomisering ved afslutningen af ​​proceduren, og dette faktum er på ingen måde påvirket af den faktiske operationsprocedure.

Patienten vil blive behandlet på den kirurgiske intensivafdeling. Første udskiftning af VAC-bandage vil blive udført efter 24-48 timer og efterfølgende såkaldt efter behov (patientens helbredstilstand, defineret som en stigning i SOFA-score med 4 og flere point; forhøjelse af inflammatoriske markører og interleukiner). Efter fuldstændig sanering af oprindelsen lukker efterforskerne laparostomien (kun serøst ekssudat) Hvis det ikke er teknisk muligt at suturere bughulen i henhold til lag, vil efterforskerne lukke den ved at bruge følgende alternativer: enkelt hudbetræk, meshplastik, dækning med celleløs hud implantat (permacol kirurgisk implantat), så bughulen blev lukket hurtigst muligt.

Patient med primær lukket bughule (kontrolgruppe) vil blive behandlet efter hidtil kendt procedure. I tilfælde af betændelsestegn vil efterforskerne søge og behandle dette fokus. Cytokin inflammatoriske markører vil også blive overvåget og herunder fund. I tilfælde af kirurgisk komplikation vil efterforskerne fortsætte på standard måde (SSI). VAC-metoden vil ikke blive brugt i tilfælde af disse patienter.

Hospitalsindlæggelse vil blive afsluttet efter overholdelse af kriterierne, som er: oralt indtag højere end 2 liters tolerance; tilstrækkelig orale analgetika; patienten viser ikke infektionstegn; er enig i indlæggelse; operationssår kan behandles i ambulatoriet.

Midler til dataindsamling

Præoperativ undersøgelse vil overvåge bortset fra grundlæggende data såsom alder, diagnose, co-morbiditetsscore ASA, BMI, niveau af inflammatoriske parametre (CRP, blodtal, anden biokemisk undersøgelse). Patienten skal opfylde kriterierne SIRS for at blive optaget i undersøgelsen og vise tegn på peritonitis. Præcis indikation på operation vil blive registreret. Efter indførelse af anæstesi vil efterforskerne udføre undersøgelse af arterielt blod (ASTRUP) og beregne APACHE

Omfanget af inflammation (MPI) vil blive evalueret og kilde til infektion (bekræftelse eller udelukkelse af præoperativ diagnose). Udført kirurgisk indgreb vil blive beskrevet, efterforskerne vil overvåge operationens varighed; blodtab; overvågning af, om tilstrækkelig kontrol med primær kilde (utilstrækkelig behandling af kilde er tilstrækkeligt udelukkelseskriterium).

Efterforskerne vil dagligt overvåge IL-1, 6, 8, 10 og TNF alfa, mens de er på ICU (i løbet af de første 5 dage), SOFA-score vil blive beregnet, og IAP vil blive målt. Efterforskerne vil yderligere overvåge hyppigheden af ​​VAC-udvekslinger; antal administrerede transfusioner; varighed af UPV; dage uden oral indtagelse og uden mulighed for fysioterapi - gang (parametre for restitution. Bevidste patienter vil blive indsendt skema til vurdering af livskvalitet (SF-36) den 7. postoperative dag. Efterforskerne vil yderligere overvåge smerter ved hjælp af VAS.

Indgangsværdier er: indlæggelseslængde, antal intensivafdelingsdage; middel af sårlukning (primær sutur, forsinket sutur efter VAC; huddækning og andet). Forekomst og sværhedsgrad af SSI (I-III grad) og yderligere nosokomiel infektion (sundhedspleje - associeret infektion - HAI). Patienten afslutter igen med at vurdere livskvalitet (SF-36) før udskrivelse. Aktiv opfølgning vil være i form af undersøgelse foretaget via telefon hver 30. dag efter udskrivelsen. Patienten vil efterfølgende udfylde tilsendt spørgeskema med vurdering af livskvalitet (SF-36). Ambulant kontrol vil være nødvendig og gentagen indlæggelse hos komplicerede patienter. Efter afslutning af patientovervågning vil analysen af ​​omkostningerne til hospitalsindlæggelse, herunder medicin, kirurgi og postoperativ ambulant kontrol blive udført ved hjælp af hospitalets informationssystem.

Statistisk behandling

Prøvestørrelsen er estimeret baseret på forventet procentindikator ifølge Fleisse. Andre estimater af stikprøvestørrelse blev estimeret ved hjælp af standardmetoden. Hver prøve skal indeholde 26 -47 patienter for mortalitet estimeret mellem 30-40% og i tilfælde af statistisk signifikant forskel 20-30%, når 5% signifikansniveau og teststyrke 70% i tilfælde af ensidig test. Morbiditet estimeret til 60 % og klinisk signifikant forskel på 30-40 % kræver prøvestørrelse på 19-32 forsøgspersoner, der giver samme signifikansniveau og ensidig test. Statistisk evaluering af resultater vil blive inkluderet baseret på partest. Forskellen mellem individuelle variabler mellem begge grupper vil blive evalueret ved hjælp af Student-partest eller dens ikke-parametriske variant (Wilcoxon-test). SOFA, APACHE II-score og livskvalitetsvurderingsresultater (SF-36) vil blive evalueret ved hjælp af Hotelling-testen som multi-retningsbestemt generalisering af Student-testen.

Tidsplan:

1. projektets år: design af randomiseringsprogram; personlig uddannelse med studieprotokol; software design; inklusion af 18 patienter. Databehandling. Resultaterne vil blive evalueret i slutningen af ​​året; statistiker vil vurdere homogenitet af grupper.
2. år af projektet: inklusion af yderligere 18 patienter. Dataanalyse vil blive udført og undergruppeanalyse og delresultater vil blive bearbejdet og præsenteret.
3. år af projektet: inklusion af de sidste 14 patienter. Opfølgende opsigelse. Definitiv dataindsamling, analyse, resultatevaluering inklusive økonomisk analyse. Standardforslag. Præsentation i nationale og internationale fora, publikationer.

Diskussion Kirurgisk behandling er en uadskillelig del af patientbehandling med svær bughindebetændelse. Forudgående overvågning er vigtig for identifikation af risikopatienter, men også for mulig kirurgisk revisionsindikation. Generelt anvendte sepsis-markører, herunder scoringssystemer (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) reagerer dog med en vis forsinkelse. Mulig eller efter behov re-laparotomi udføres efterfølgende hos patient i svære tilstande med MODS. På den anden side udføres planlagte re-laparotomier overdrevent. Ikke engang met-analyse af kliniske undersøgelser viste en klar præference for én procedure (23). Ny metode VAC er dog ikke blevet evalueret i et prospektivt randomiseret studie i denne indikation. Inkludering af tidlige markører for septisk tilstand - IL-1, 6, 8, 10 en TNF alpha - indikation for re-laparotomi eller VAC-udveksling kan have stor klinisk fordel. En anden kontroversiel indikationsparameter, der almindeligvis måles på ICU, er størrelse og udvikling af IAP, som kan præsentere vigtig korrelation med laboratorietegn på inflammation, og det kan føre til design af et særligt indeks. Brug af VAC-metoden har sine fordele - aktiv og lukket intraabdominal sekretion begrænser mulighederne for at sprede HAI. Betydelig og reduceret frekvens af påklædning; muliggør enkel fysioterapi af patienter; tilstand af anabolsk fase, som er nødvendig for enhver heling (24). Analyse af patientantal, som drager fordel af denne metode (intention-to-treat) mod generelle omkostninger er nødvendig.

Designers arbejdssted har behandlet 19 patienter i løbet af de sidste 18 måneder ved hjælp af denne metode. Dødeligheden var 15,8 % og den gennemsnitlige indlæggelseslængde 59,2 dage, hvilket er i overensstemmelse med hidtil offentliggjorte resultater. Det har dog ikke været en prospektiv randomiseret undersøgelse, og VAC-metoden blev dog brugt som den sidste terapeutiske mulighed.

Information Arbejdsstedet har brug for kirurgisk udstyr inklusive udstyr til udførelse af VAC; VAC anvendes som metode i 5 år; udover køb af forbrugsmateriale er han den eneste ejer af pumpen. Denne metode er blevet brugt til at behandle forskellige sår. Principal investigator og alle medarbejdere har erfaring med denne metode. Co-investigator har endda adskillige erfaringer med kliniske undersøgelser, og han publicerede sine resultater i tidsskrifter. Andet specifikt udstyr er ikke nødvendigt for studieproceduren.

Konklusion Påviste resultater vil baggrund for verifikation af effekt af VAC-introduktion i laparostomi hos patienter efter kirurgisk revision på grund af svær peritonitis. Effektiviteten af ​​nye og standard laboratorie- og kliniske markører for septisk tilstand.

Forventede resultater, mål, prioriteringer og betydning af projektet Studieoutput vil bestå af data, der kan bruges til design af anbefalet procedure for kirurgisk patientbehandling med svær bughindebetændelse. Standardiseret protokol vil blive indført for ICU-patienter, som kun afspejler de laboratoriemetoder og kliniske parametre, som klinisk påvirker behandlingen. Detaljeret analyse for begge grupper vil muliggøre præcise indikationer af enkeltkirurgiske indgreb, som vil sikre effektiv og dermed omkostningsmæssigt at foretrække terapi. Der vil blive skabt simpel universal software i form af studier, som styrer patientdatabasen og dermed muliggør hurtig samtidig vurdering af sundhedsvæsenets kvalitet.

Med hensyn til, at lignende komplekse prospektive undersøgelse ikke er blevet publiceret i nationale og internationale magasiner, publicering i impact journal; Socioøkonomiske analyser vil blive offentliggjort især i nationale medicinske tidsskrifter, så det ville være let tilgængeligt.