Prospektywne porównanie pierwotnego zamknięcia jamy brzusznej i laparostomii wspomaganej próżnią w leczeniu ciężkiego zapalenia otrzewnej

Wstęp Ciężkie zapalenie otrzewnej należy do ciężkich chorób o śmiertelności 20-60%. Przyczyną jest szereg pierwotnych chorób chirurgicznych (zespoły zapalne ostrego brzucha - perforowane zapalenie uchyłków, perforacja guza, niedokrwienie jelita grubego i inne) lub powikłania po operacjach jamy brzusznej z częstością 12-16%.

Wtórne i trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej może być przyczyną reakcji zapalnej układu (SIRS) z późniejszą posocznicą i niewydolnością wielonarządową; jest poważnym stanem pacjenta, który wymaga długotrwałej i kosztownej intensywnej opieki, a mimo to często kończy się trwałym kalectwem. Podstawową terapią ciężkiego zapalenia otrzewnej jest chirurgiczne leczenie pochodzenia sepsy brzusznej, eliminacja skażenia i zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym. Niewystarczająca zdolność radzenia sobie z powikłaniami pooperacyjnymi (wielochorobowość, cukrzyca, przewlekłe zapalenie otrzewnej, pacjent w immunosupresji) jest często przyczyną niewydolności narządowej i wielonarządowej. W przypadku pierwotnego zamknięcia jamy brzusznej i po prawidłowym leczeniu operacyjnym; rozwiązaniem jest wczesna diagnoza powikłań i ich pilna sanitacja. Najczęściej z przyczyn obiektywnych dochodzi do opóźnienia w rozpoznaniu powikłań, a co za tym idzie odpowiedniego leczenia. Inną negatywną konsekwencją pierwotnego zamknięcia jamy brzusznej w przypadku rozwoju powikłanego gojenia w obrębie jamy brzusznej jest rozwój nadciśnienia wewnątrztrzewnego, a nawet zespołu ciasnoty powięziowej ze wszystkimi negatywnymi wpływami na funkcje narządów. Alternatywą jest wprowadzenie laparostomii, która umożliwia prostą kontrolę jamy brzusznej (metoda second look) poprzez wielokrotne interwencje. Klasyczna laparostomia jest jednak ciągłą kontynuacją zakażenia trzeciorzędowego. Zgodnie ze znanymi źródłami literalnymi nie ma zaleceń co do sposobu zamykania jamy brzusznej w wyżej wymienionym schorzeniu operacyjnym, który byłby skuteczniejszy terapeutycznie.

Jedną z nowoczesnych metod laparostomii jest zamknięcie jamy brzusznej za pomocą VAC. Zasada metody polega na aktywnym odsysaniu, które jest ciągłe i odprowadza wysięk z jamy brzusznej, zmniejszając w ten sposób zanieczyszczenie bakteryjne wewnątrz jamy brzusznej, a także wspomaga krążenie krwi i witalność brzegów rany. Jest to metoda spełniająca zalety laparotomii, w tym poszerzenie jamy brzusznej, której jakość drenażu wysiękowego można kontrolować; jest to system zamknięty, w którym nie ma ryzyka skażenia zewnętrznego jak w przypadku zwykłej laparostomii. Zastosowanie metody VAC zweryfikowano w różnych typach ran z obfitą wydzieliną (sternotomia, stopa cukrzycowa, zapalenie powięzi). Opisano metodę laparostomii VAC; jednak prospektywne i randomizowane stosowanie w zapaleniu otrzewnej nie zostało jeszcze ocenione.

Cel projektu: Celem projektu jest wykazanie zmniejszonej śmiertelności, chorobowości i długości hospitalizacji (redukcja kosztów) w prospektywnym randomizowanym badaniu pacjentów leczonych z powodu ciężkiego zapalenia otrzewnej metodą VAC w porównaniu z podejściem klasycznym (pierwotne zamknięcie jamy brzusznej ; wtórne rozwiązanie powikłań). Celem drugorzędnym jest walidacja systemów punktacji i markerów wczesnej sepsy (cytokin) w algorytmie oceny wyleczenia ciężkiego zapalenia otrzewnej w naszych warunkach i włączenia ich do wskazań do rewizji chirurgicznej. Trzecim celem jest określenie grupy pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z zastosowania metody.

Kolejnym celem jest porównanie kosztów i implikacji społeczno-ekonomicznych obu opcji terapeutycznych.

Hipoteza: Pierwotne wprowadzenie do rewizji chirurgicznej z powodu ciężkiego zapalenia otrzewnej zmniejsza chorobowość i śmiertelność pooperacyjną w porównaniu z pierwotnym zamknięciem jamy brzusznej.

Wskazania do powtórnej interwencji poprawiają kombinację systemów punktacji i markerów immunohistochemicznych.

Metodologia

1- ocena stanu przedoperacyjnego pacjenta - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ASA, BMI), ciężkość obrazu klinicznego i chirurgicznego.

2 - Ocena wpływu wybranej metody pierwotnego leczenia jamy brzusznej na chorobowość pooperacyjną wyrażającą się monitorowaniem podstawowych funkcji życiowych, SOFA (ang. Sequential Organ Failure Assessment), monitorowaniem ciśnienia wewnątrzbrzusznego, monitorowaniem poziomu cytokin w surowicy, powikłaniami pooperacyjnymi, rewizją chirurgiczną i długości hospitalizacji.

3 - konsekwencje odległe i socjoekonomiczne (30-dniowa obserwacja po wypisaniu ze szpitala - ankieta, ocena jakości życia), analiza kosztów hospitalizacji z uwzględnieniem leków, operacji oraz pooperacyjnych wizyt kontrolnych w ambulatorium.

Pacjenci z ciężkim zapaleniem otrzewnej zostaną włączeni do badania według Mannheim Peritonitis Index (MPI) - powyżej 20-25 w zależności od płci; APACHE II więcej niż 10. Oczekiwana liczebność próby to łącznie 50 pacjentów (25 leczonych metodą VAC w porównaniu z 25 w grupie kontrolnej). Badanie przesiewowe obejmie wszystkich pacjentów, którzy spełniają kryteria SIRS przed podejściem brzusznym i/lub wykazują objawy zapalenia otrzewnej. Jeśli pacjent spełnia te kryteria i wyraża zgodę na włączenie do badania, jego identyfikator zostaje wprowadzony do elektronicznej bazy danych, która generuje włączenie do jednej z dwóch grup według schematu randomizacji - zakończenie operacji metodą VAC lub założenie szwu pierwotnego. Wykluczeni pacjenci: młodzi pacjenci w wieku poniżej 18 lat; stan psychiczny pacjentów uniemożliwiający właściwą informację i podpisanie formularza świadomej zgody (patrz poniżej) z włączeniem do badania; kolejni pacjenci, u których nie można założyć, że przeżyją dłużej niż 48 godzin po operacji (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Opieka przedoperacyjna i sam zabieg chirurgiczny nie jest bezpośrednio przedmiotem badań i będzie prowadzony według dotychczas znanych procedur. Chirurg zamknie jamę brzuszną zgodnie z randomizacją na koniec zabiegu i na ten fakt w żaden sposób nie wpływa faktyczna procedura operacyjna.

Pacjent będzie leczony na OIT chirurgii. Pierwsza wymiana opatrunku VAC zostanie przeprowadzona po 24-48 godzinach, a następnie tzw. na żądanie (pogorszenie stanu zdrowia pacjenta definiowane jako wzrost punktacji SOFA o 4 i więcej punktów; podwyższenie wskaźników stanu zapalnego i interleukin). Po całkowitym oczyszczeniu odejścia badacze zamykają laparostomię (jedynie wysięk surowiczy) Jeżeli technicznie nie jest możliwe zszycie jamy brzusznej warstwami, badacze zamkną ją stosując następujące alternatywy: pokrycie pojedynczej skóry, plastyka siatki, pokrycie skórą bezkomórkową implant (implant chirurgiczny permacol) tak, aby jak najszybciej zamknąć jamę brzuszną.

Pacjent z pierwotną zamkniętą jamą brzuszną (grupa kontrolna) będzie leczony według dotychczas znanej procedury. W przypadku wystąpienia objawów stanu zapalnego badacze będą szukać i leczyć to ognisko. Monitorowane będą również cytokinowe markery stanu zapalnego, w tym wykrywanie. W przypadku powikłań chirurgicznych badacze będą postępować w sposób standardowy (SSI). Metoda VAC nie będzie stosowana w przypadku tych pacjentów.

Hospitalizacja zostanie zakończona po spełnieniu kryteriów, którymi są: spożycie doustne powyżej tolerancji 2 litrów; wystarczająca ilość doustnych środków przeciwbólowych; pacjent nie wykazuje objawów infekcji; zgadza się na hospitalizację; rana chirurgiczna jest leczona w warunkach ambulatoryjnych.

Sposoby gromadzenia danych

Badanie przedoperacyjne będzie monitorować oprócz podstawowych danych, takich jak wiek, diagnoza, wskaźnik współzachorowalności ASA, BMI, poziom parametrów zapalnych (CRP, morfologia krwi, inne badania biochemiczne). Aby zostać włączonym do badania, pacjent musi spełniać kryteria SIRS i wykazywać objawy zapalenia otrzewnej. Precyzyjne wskazanie do zabiegu zostanie zapisane. Po wprowadzeniu znieczulenia badacze wykonają badanie krwi tętniczej (ASTRUP) i obliczą APACHE

Oceniony zostanie stopień stanu zapalnego (MPI) i źródło zakażenia (potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania przedoperacyjnego). Opisany zostanie wykonany zabieg chirurgiczny, badacze będą monitorować czas trwania zabiegu; strata krwi; monitorowanie, czy wystarczająca kontrola źródła pierwotnego (niewystarczające traktowanie źródła jest wystarczającym kryterium wykluczenia).

Codziennie badacze będą monitorować IL-1, 6, 8, 10 i TNF alfa podczas przebywania na OIT (przez pierwsze 5 dni), obliczany będzie wynik SOFA i mierzony IAP. Badacze będą dalej monitorować częstotliwość wymian VAC; liczba podanych transfuzji; czas trwania UPV; dni bez przyjmowania doustnego i bez możliwości fizjoterapii - chodzenie (parametry regeneracji. Świadomym chorym w 7. dobie pooperacyjnej zostanie przesłany formularz oceny jakości życia (SF-36). Badacze będą dalej monitorować ból za pomocą VAS.

Wprowadzane wartości to: długość hospitalizacji, liczba dni pobytu na OIT; sposób zamknięcia rany (szew pierwotny, szew opóźniony po VAC; pokrycie skóry i inne). Częstość występowania i nasilenie ZMO (stopień I-III) oraz dalszych zakażeń szpitalnych (zakażenia związane z opieką zdrowotną – HAI). Pacjent ponownie kończy ocenę jakości życia (SF-36) przed wypisem. Aktywna obserwacja będzie polegała na badaniu prowadzonym przez telefon co 30 dni po wypisaniu ze szpitala. Następnie pacjent wypełni przesłany pocztą kwestionariusz z oceną jakości życia (SF-36). Konieczne będą kontrole ambulatoryjne i ponowna hospitalizacja u pacjentów powikłanych. Po zakończeniu monitoringu pacjenta zostanie przeprowadzona analiza kosztów hospitalizacji z uwzględnieniem leków, operacji i ambulatoryjnej kontroli pooperacyjnej z wykorzystaniem szpitalnego systemu informatycznego.

Przetwarzanie statystyczne

Liczebność próby szacowana jest na podstawie oczekiwanego wskaźnika procentowego według Fleisse. Inne oszacowania wielkości próby oszacowano przy użyciu metody standardowej. Każda próbka musi zawierać 26-47 pacjentów, aby śmiertelność szacowana była na 30-40%, aw przypadku różnicy istotnej statystycznie 20-30% przy poziomie istotności 5% i mocy testu 70% w przypadku testu jednostronnego. Zachorowalność oszacowana na 60% i klinicznie istotna różnica 30-40% wymaga wielkości próby 19-32 osób, zapewniającej ten sam poziom istotności i jednostronny test. Statystyczna ocena wyników zostanie uwzględniona na podstawie testów par. Różnice poszczególnych zmiennych między obiema grupami zostaną ocenione za pomocą testu par Studentów lub jego nieparametrycznego wariantu (test Wilcoxona). Wyniki SOFA, APACHE II oraz wyniki oceny jakości życia (SF-36) będą oceniane za pomocą testu Hotellinga jako wielokierunkowego uogólnienia testu Studenta.

Harmonogram:

1. rok realizacji projektu: opracowanie programu randomizacji; edukacja osobista z protokołem studiów; projektowanie Oprogramowania; włączenie 18 pacjentów. Przetwarzanie danych. Wyniki zostaną ocenione pod koniec roku; statystyka oceni jednorodność grup.
2. rok projektu: włączenie kolejnych 18 pacjentów. Przeprowadzona zostanie analiza danych oraz analiza podgrup i wyniki cząstkowe zostaną przetworzone i przedstawione.
3. rok projektu: włączenie ostatnich 14 pacjentów. Kontynuuj zakończenie. Definitywne zbieranie danych, analiza, ocena wyników, w tym analiza finansowa. Standardowa propozycja. Wystąpienia na forach krajowych i międzynarodowych, publikacje.

Dyskusja Leczenie chirurgiczne jest nieodłączną częścią opieki nad pacjentem z ciężkim zapaleniem otrzewnej. Monitorowanie z wyprzedzeniem jest ważne dla identyfikacji pacjentów ryzyka, ale także dla ewentualnych wskazań do rewizji chirurgicznej. Powszechnie stosowane markery sepsy, w tym systemy punktacji (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score), reagują jednak z pewnym opóźnieniem. Ewentualna lub na żądanie ponowna laparotomia jest wykonywana u pacjenta w ciężkich stanach z MODS. Z drugiej strony planowane powtórne laparotomie są przeprowadzane w nadmiarze. Nawet metaanaliza badań klinicznych nie wykazała wyraźnej preferencji jednej procedury (23). Nowa metoda VAC nie została jednak oceniona w prospektywnym badaniu z randomizacją w tym wskazaniu. Włączenie wczesnych markerów stanu septycznego - IL-1, 6, 8, 10 a TNF alfa - do wskazań do ponownej laparotomii lub wymiany VAC może przynieść duże korzyści kliniczne. Kolejnym kontrowersyjnym parametrem wskazań, powszechnie mierzonym na OIT, jest wielkość i rozwój IAP, który może wykazywać istotną korelację z laboratoryjnymi objawami zapalenia i może prowadzić do zaprojektowania specjalnego wskaźnika. Stosowanie metody VAC ma swoje zalety - aktywne i zamknięte wydzielanie wewnątrzbrzuszne ogranicza możliwość rozprzestrzeniania się HAI. Znaczna i zmniejszona częstotliwość opatrunków; umożliwia prostą fizjoterapię pacjentów; stan fazy anabolicznej, który jest niezbędny do leczenia (24). Konieczna jest analiza liczby pacjentów korzystających z tej metody (zamiaru leczenia) w stosunku do kosztów ogólnych.

Strona robocza projektanta leczyła tą metodą 19 pacjentów w ciągu ostatnich 18 miesięcy. Śmiertelność wyniosła 15,8%, a średnia długość hospitalizacji 59,2 dnia, co jest zgodne z dotychczas opublikowanymi wynikami. Nie było to jednak prospektywne badanie z randomizacją, a metodę VAC zastosowano jako ostatnią opcję terapeutyczną.

Informacje Placówka posiada niezbędny sprzęt chirurgiczny, w tym sprzęt do wykonywania VAC; VAC stosuje się jako metodę przez 5 lat; oprócz zakupu materiałów eksploatacyjnych jest jedynym właścicielem pompy. Ta metoda była stosowana w leczeniu różnych ran. Kierownik projektu i wszyscy współpracownicy mają doświadczenie z tą metodą. Współwykonawca ma nawet liczne doświadczenia z badaniami klinicznymi, a swoje wyniki publikował w czasopismach. Do procedury badawczej nie jest potrzebny inny specjalistyczny sprzęt.

Wnioski Otrzymane wyniki będą podstawą do weryfikacji skuteczności wprowadzenia VAC do laparostomii u pacjentów po rewizji chirurgicznej z powodu ciężkiego zapalenia otrzewnej. Skuteczność nowych i standardowych laboratoryjnych i klinicznych markerów stanu septycznego.

Oczekiwane wyniki, cele, priorytety i znaczenie projektu Wynikiem badań będą dane przydatne do zaprojektowania zalecanej procedury postępowania chirurgicznego z pacjentem z ciężkim zapaleniem otrzewnej. Dla pacjentów OIT zostanie wprowadzony standardowy protokół odzwierciedlający tylko te metody laboratoryjne i parametry kliniczne, które mają kliniczny wpływ na terapię. Szczegółowa analiza dla obu grup pozwoli na precyzyjne wskazanie pojedynczych interwencji chirurgicznych, które zapewnią skuteczną, a tym samym kosztową, preferowaną terapię. Powstanie proste, uniwersalne oprogramowanie w zakresie badań, które zarządza bazą danych pacjentów, a tym samym umożliwia szybką jednoczesną ocenę jakości opieki zdrowotnej.

W związku z tym, że podobne złożone badanie prospektywne nie zostało opublikowane w czasopismach krajowych i międzynarodowych, publikacja w czasopiśmie Impact; analiza społeczno-ekonomiczna zostanie opublikowana zwłaszcza w krajowych czasopismach medycznych, aby była łatwo dostępna.