Prospektiv jämförelse av primär abdominal stängning och vakuumassisterad laparostomi vid behandling av svår peritonit

Inledning Svår bukhinneinflammation hör till svåra sjukdomar med dödlighet 20-60%. Orsakerna är antalet primära kirurgiska sjukdomar (inflammatoriska akuta buksyndrom - perforerad divertikulit, perforerad tumör, kolonischemi och annat) eller komplikationer efter bukoperationer i frekvens 12-16%.

Sekundär och tertiär peritonit kan vara en förolämpning som orsakar systeminflammatorisk respons (SIRS) med efterföljande sepsis och multiorgansvikt; det är ett allvarligt tillstånd hos patienten som kräver långvarig och kostsam intensivvård och trots det slutar det ofta med permanent funktionsnedsättning. Grundläggande terapi av svår peritonit är kirurgisk behandling av ursprunget till abdominal sepsis, eliminering av kontaminering och förebyggande av postoperativa komplikationer. Den otillräckliga förmågan att hantera postoperativa komplikationer (polymorbiditet, diabetes, invetererad peritonit, immunsupprimerad patient) är ofta orsaken till organ- och multiorgansvikt. Vid primär stängning av bukhålan och efter korrekt kirurgisk behandling; lösningen är den tidiga diagnosen av komplikationerna och deras akuta sanitet. Mestadels av objektiva skäl finns det försening i komplikationsdiagnostik och därmed adekvat behandling. Andra negativa konsekvenser av primär stängning av bukhålan vid utveckling av intraabdominal komplicerad läkning är utvecklingen av intraabaominal hypertoni och till och med kompartmentsyndrom med alla negativa inflytanden på organfunktioner. Alternativet är att införa laparostomi som möjliggör enkel kontroll av bukhålan (second look-metoden) med upprepade ingrepp. Klassisk laparostomi är dock en kontinuerlig fortsättning på den tertiära kontamineringen. Enligt kända bokstavliga källor finns det ingen rekommendation för metoder för tillslutning av bukhålan vid den ovan givna kirurgiska sjukdomen som är terapeutiskt mer effektiv.

En av de moderna laparostomimetoderna är förslutning av bukhålan med VAC. Metodprincipen är det aktiva suget som är kontinuerligt och det dränerar utflöde från bukhålan och minskar därmed intraabdominal bakteriell kontaminering och stödjer även blodcirkulationen och vitaliteten i sårkanterna. Det är en metod som uppfyller fördelarna med laparotomi inklusive expansion av bukhålan, vars utgjutningsdräneringskvalitet kan kontrolleras; det är ett slutet system där det inte finns någon risk för extern kontaminering som vid vanlig laparostomi. Användning av VAC-metoden verifierades i olika sårtyper med riklig sekretion (sternotomi, diabetisk fot eller fascit). Metod för VAC laparostomi beskrevs; prospektiv och randomiserad användning vid peritonit har dock inte utvärderats ännu.

Syfte med projektet: Syftet med detta projekt är att bevisa minskad mortalitet, sjuklighet och sjukhusvistelselängd (kostnadsminskning) i prospektiv randomiserad studie hos patienter som behandlats på grund av svår peritonit med VAC-metoden jämfört med klassisk metod (primär stängning av bukhålan) sekundär lösning av komplikationer). Sekundärt syfte är att validera poängsystem och tidiga sepsismarkörer (cytokiner) i algoritm för bedömning av avbrytande av svår peritonit i våra tillstånd och deras inkludering i indikation för kirurgisk revision. Tertiärt syfte är att avgöra vilken patientgrupp som skulle tjäna mest på metoden.

Ytterligare syfte är att jämföra kostnader och socioekonomiska konsekvenser av båda terapialternativen.

Hypotes: Primär introduktion för kirurgisk revision på grund av svår peritonit minskar postoperativ morbiditet och mortalitet jämfört med primär stängning av bukhålan.

Indikationer för upprepad intervention förbättrar kombinationen av poängsystem och immunhistokemimarkörer.

Metodik

1- bedömning av patientens preoperativa nivå - APACHE II (akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering, ASA, BMI), svårighetsgraden av kliniska och kirurgiska fynd.

2 - Bedömning av påverkan av vald metod primär behandling av bukhålan på den postoperativa sjukligheten som uttrycks genom övervakning av grundläggande vitala funktioner, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), intraabdominal tryckövervakning, övervakning av serumnivå av cytokiner, postoperativa komplikationer, kirurgisk revision och sjukhusvistelsens längd.

3 - långsiktig och socioekonomisk konsekvens (30 dagars uppföljning efter utskrivning - frågeformulär, bedömning av livskvalitet), kostnadsanalys förbrukad för sjukhusvistelse inklusive medicinering, operation samt postoperativa polikliniska kontrollbesök.

Patient med svår peritonit kommer att inkluderas i studien enligt Mannheim Peritonit Index (MPI) - mer än 20-25 beroende på kön; APACHE II mer än 10. Förväntad provstorlek är totalt 50 patienter (25 behandlade med VAC-metoden) mot 25 i kontrollgruppen). Screeningen kommer att inkludera alla patienters designer som uppfyller SIRS-kriterierna före bukbesvär och/eller uppvisar symtom på peritonit. Om patienten uppfyller dessa kriterier och samtycker till inkludering i studien, läggs hans/hennes ID in i den elektroniska databasen som genererar inkludering i en av två grupper enligt randomiseringsschema - operationsavslutning med VAC-metod eller primär sutur. Uteslutna patienter: unga patienter yngre än 18 år; mentalt tillstånd hos patienter som inte möjliggör korrekt information och underskrift av formuläret för informerat samtycke (se nedan) med inkludering i studien; ytterligare patienter som inte kan antas leva längre än 48 timmar efter operationen (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Preoperativ vård och faktiska kirurgiska ingrepp är inte det direkta föremålet för studien och kommer att utföras enligt hittills kända procedurer. Kirurgen kommer att stänga bukhålan enligt randomisering i slutet av proceduren och detta faktum påverkas inte på något sätt av den faktiska operationen.

Patienten kommer att behandlas på den kirurgiska intensiven. Första utbytet av VAC-förband kommer att utföras efter 24-48 timmar och därefter så kallat på begäran (patientens hälsotillståndsförsämring definieras som en SOFA-poängökning med 4 eller fler poäng; förhöjning av inflammatoriska markörer och interleukiner). Efter fullständig sanering av ursprunget stänger utredarna laparostomi (endast seröst exsudat) Om det inte är tekniskt möjligt att suturera bukhålan enligt lager, kommer utredarna att stänga den med hjälp av följande alternativ: enkel hudskydd, meshplastik, täckning med celllös hud implantat (permacol kirurgiskt implantat) så att bukhålan stängdes så snart som möjligt.

Patient med primär sluten bukhåla (kontrollgrupp) kommer att behandlas enligt hittills känt förfarande. Vid tecken på inflammation kommer utredarna att söka och behandla detta fokus. Cytokininflammatoriska markörer kommer också att övervakas och inklusive fynd. Vid kirurgisk komplikation kommer utredarna att fortsätta på standard sätt (SSI). VAC-metoden kommer inte att användas för dessa patienter.

Sjukhusinläggning kommer att avslutas efter att kriterierna uppfyllts som är: oralt intag högre än 2 liters tolerans; tillräcklig orala smärtstillande medel; patienten visar inga infektionstecken; håller med om sjukhusvistelse; operationssår kan behandlas i öppenvård.

Medel för datainsamling

Preoperativ undersökning kommer att övervaka förutom grundläggande data såsom ålder, diagnos, komorbiditetspoäng ASA, BMI, nivå av inflammatoriska parametrar (CRP, blodvärde, annan biokemisk undersökning). Patienten måste uppfylla kriterierna SIRS för att bli inskriven i studien och visa tecken på peritonit. Exakt indikation på operation kommer att registreras. Efter införandet av anestesi kommer utredarna att utföra undersökning av arteriellt blod (ASTRUP) och kommer att beräkna APACHE

Omfattningen av inflammation (MPI) kommer att utvärderas och infektionskällan (bekräftelse eller uteslutning av preoperativ diagnos). Utfört kirurgiskt ingrepp kommer att beskrivas, utredarna kommer att övervaka operationens varaktighet; blodförlust; övervakning av om tillräcklig kontroll av primärkällan (otillräcklig behandling av källan är tillräckligt uteslutningskriterium).

Dagligen kommer utredarna att övervaka IL-1, 6, 8, 10 och TNF-alfa medan de är på ICU (under de första 5 dagarna), SOFA-poängen kommer att beräknas och IAP kommer att mätas. Utredarna kommer att övervaka frekvensen av VAC-utbyten ytterligare; antal administrerade transfusioner; varaktighet av UPV; dagar utan oralt intag och utan möjlighet till sjukgymnastik - promenader (parametrar för återhämtning. Vid medvetande patienter kommer att skickas in blankett för bedömning av livskvalitet (SF-36) den 7:e postoperativa dagen. Utredarna kommer att övervaka smärta ytterligare med VAS.

Ingångsvärden är: längd på sjukhusvistelse, antal intensivvårdsdagar; medelvärde av sårtillslutning (primär sutur, fördröjd sutur efter VAC; hudskydd och annat). Incidens och svårighetsgrad av SSI (I-III grad) och ytterligare nosokomial infektion (sjukvård - associerad infektion - HAI). Patienten avslutar återigen från att bedöma livskvalitet (SF-36) före utskrivning. Aktiv uppföljning kommer att ske i form av studie genomförd via telefon var 30:e dag efter utskrivning. Patienten kommer därefter att fylla i postat frågeformulär med bedömning av livskvalitet (SF-36). Polikliniska kontroller kommer att vara nödvändiga och upprepad sjukhusvistelse hos komplicerade patienter. Efter avslutad patientövervakning kommer analysen av kostnaden för sjukhusvistelse inklusive medicinering, kirurgi och postoperativ poliklinisk kontroll att utföras med hjälp av sjukhusets informationssystem.

Statistisk bearbetning

Provstorleken uppskattas baserat på förväntad procentindikator enligt Fleisse. Andra uppskattningar av urvalsstorleken uppskattades med standardmetoden. Varje prov ska innehålla 26 -47 patienter för mortalitet uppskattad mellan 30-40% och vid statistiskt signifikant skillnad 20-30% när 5% signifikansnivå och teststyrka 70% vid ensidigt test. Morbiditet uppskattad till 60 % och kliniskt signifikant skillnad på 30-40 % kräver en provstorlek på 19-32 försökspersoner som ger samma signifikansnivå och ensidigt test. Statistisk utvärdering av resultat kommer att inkluderas baserat på partest. Skillnaden mellan individuella variabler mellan båda grupperna kommer att utvärderas med hjälp av Studentpartest eller dess icke-parametriska variant (Wilcoxon-test). SOFA, APACHE II poäng och livskvalitetsbedömningsresultat (SF-36) kommer att utvärderas med Hotelling test som multiriktad generalisering av Studenttest.

Tidsschema:

1. år för projektet: utformning av randomiseringsprogram; personlig utbildning med studieprotokoll; mjukvarudesign; inkludering av 18 patienter. Databehandling. Resultaten kommer att utvärderas i slutet av året; statistiker kommer att utvärdera homogeniteten av grupper.
2. projektets år: inkludering av ytterligare 18 patienter. Dataanalys kommer att utföras och undergruppsanalys och delresultat kommer att bearbetas och presenteras.
3. projektets år: inkludering av de senaste 14 patienterna. Följ upp uppsägning. Definitiv datainsamling, analys, resultatutvärdering inklusive finansiell analys. Standardförslag. Presentation i nationella och internationella forum, publikationer.

Diskussion Kirurgisk behandling är en oskiljaktig del av patientvården med svår peritonit. Förhandsövervakning är viktig för identifiering av riskpatienter men också för eventuell kirurgisk revisionsindikation. Allmänt använda sepsismarkörer inklusive poängsystem (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) reagerar dock med viss fördröjning. Eventuell eller på begäran re-laparotomi utförs efteråt hos patient i svåra tillstånd med MODS. Å andra sidan genomförs planerade re-laparotomier överdrivet. Inte ens met-analys av kliniska studier visade tydlig preferens för en procedur (23). Ny metod VAC har dock inte utvärderats i prospektiv randomiserad studie för denna indikation. Inkludering av tidiga markörer för septiskt tillstånd - IL-1, 6, 8, 10 en TNF alfa - indikation för re-laparotomi eller VAC-utbyte kan ha stor klinisk fördel. Ytterligare kontroversiell indikationsparameter som vanligtvis mäts på ICU är storleken och utvecklingen av IAP, vilket kan visa en viktig korrelation med laboratorietecken på inflammation och det kan leda till design av ett speciellt index. VAC-metoden har sina fördelar - aktiv och sluten intraabdominal sekretion begränsar möjligheterna att sprida HAI. Betydande och minskad frekvens av påklädning; möjliggör enkel sjukgymnastik av patienter; tillstånd av anabol fas som är nödvändigt för all läkning (24). Analys av antal patienter som drar nytta av denna metod (intention-to-treat) mot allmänna kostnader är nödvändig.

Designers arbetsplats har behandlat 19 patienter under de senaste 18 månaderna med denna metod. Dödligheten var 15,8 % och den genomsnittliga sjukhusvårdslängden 59,2 dagar, vilket överensstämmer med hittills publicerade resultat. Det har dock inte varit en prospektiv randomiserad studie och VAC-metoden användes dock som det sista terapeutiska alternativet.

Information Arbetsplatsen har behövt kirurgisk utrustning inklusive utrustning för att utföra VAC; VAC används som metod i 5 år; förutom köp av förbrukningsmaterial är han den enda ägaren till pumpen. Denna metod har använts för att behandla olika sår. Huvudutredare och alla medarbetare har erfarenhet av denna metod. Medutredaren har till och med många erfarenheter av kliniska studier och han publicerade sina resultat i tidskrifter. Annan specifik utrustning är inte nödvändig för studieproceduren.

Slutsats Upptäckta resultat ger bakgrund för verifiering av effektiviteten av VAC-introduktion i laparostomi hos patienter efter kirurgisk revision på grund av svår peritonit. Effekten av nya och standardlaboratorie- och kliniska markörer för septiskt tillstånd.

Förväntade resultat, mål, prioriteringar och betydelse för projektet Studiens resultat kommer att bestå av data som kan användas för design av rekommenderad procedur för kirurgisk patientvård med svår bukhinneinflammation. Standardiserade protokoll kommer att införas för ICU-patienter som endast återspeglar de laboratoriemetoder och kliniska parametrar som kliniskt påverkar behandlingen. Detaljerad analys för båda grupperna kommer att möjliggöra exakta indikationer av enstaka kirurgiska ingrepp som säkerställer effektiv och därmed kostnadsmässigt föredragen terapi. En enkel universalmjukvara kommer att skapas studiemässigt som hanterar patientdatabasen och därmed möjliggör snabb samtidig bedömning av sjukvårdens kvalitet.

Med hänsyn till att liknande komplex prospektiv studie inte har publicerats i nationella och internationella tidskrifter, publicering i impact journal; Socioekonomisk analys kommer att publiceras särskilt i nationella medicinska tidskrifter så att den skulle vara lättillgänglig.