Confronto prospettico tra chiusura addominale primaria e laparostomia sottovuoto assistita nel trattamento della peritonite grave

Introduzione La peritonite grave appartiene alle malattie gravi con mortalità del 20-60%. Le cause sono il numero di malattie chirurgiche primarie (sindromi addominali acute infiammatorie - diverticolite perforata, tumore perforato, ischemia del colon e altro) o complicanze dopo interventi chirurgici addominali con frequenza 12-16%.

La peritonite secondaria e terziaria può essere una risposta infiammatoria sistemica (SIRS) con conseguente sepsi e insufficienza multiorgano; è una grave condizione del paziente che richiede cure intensive a lungo termine e costose e nonostante ciò spesso si conclude con un'invalidità permanente. La terapia di base della peritonite grave è il trattamento chirurgico dell'origine della sepsi addominale, l'eliminazione della contaminazione e la prevenzione delle complicanze postoperatorie. L'insufficiente capacità di gestire le complicanze postoperatorie (polimorbilità, diabete, peritonite cronica, paziente immunodepresso) è spesso causa di insufficienza d'organo e multiorgano. In caso di chiusura primaria della cavità addominale e dopo corretto trattamento chirurgico; soluzione è la diagnosi precoce delle complicanze e la loro urgente sanificazione. Principalmente per motivi oggettivi c'è un ritardo nella diagnosi delle complicanze e quindi nel trattamento adeguato. Un'altra conseguenza negativa della chiusura primaria della cavità addominale in caso di sviluppo della complicata guarigione intraaddominale è lo sviluppo dell'ipertensione intraabaominale e persino della sindrome compartimentale con tutte le influenze negative sulle funzioni degli organi. L'alternativa è introdurre la laparostomia che consente un semplice controllo della cavità addominale (metodo del secondo sguardo) utilizzando interventi ripetuti. La laparostomia classica è comunque continuazione della contaminazione terziaria. Secondo fonti letterali note non vi è alcuna raccomandazione per mezzi di chiusura della cavità addominale nella suddetta patologia chirurgica che sia terapeuticamente più efficace.

Uno dei moderni metodi di laparostomia è la chiusura della cavità addominale mediante VAC. Il principio del metodo è l'aspirazione attiva che è continua e drena il versamento dalla cavità addominale e quindi riduce la contaminazione batterica intraddominale e supporta anche la circolazione sanguigna e la vitalità dei bordi della ferita. È un metodo che soddisfa i vantaggi della laparotomia inclusa l'espansione della cavità addominale, la cui qualità di drenaggio del versamento può essere controllata; è un sistema chiuso in cui non vi è alcun rischio di contaminazione esterna come nel caso della comune laparostomia. L'uso del metodo VAC è stato verificato in vari tipi di ferite con abbondante secrezione (sternotomia, piede diabetico o fascite). È stato descritto il metodo della laparostomia VAC; tuttavia l'uso prospettico e randomizzato nella peritonite non è stato ancora valutato.

Scopo del progetto: Lo scopo di questo progetto è dimostrare la riduzione della mortalità, morbilità e durata del ricovero (riduzione dei costi) in uno studio prospettico randomizzato in pazienti trattati a causa di grave peritonite utilizzando il metodo VAC rispetto all'approccio classico (chiusura primaria della cavità addominale ; soluzione secondaria delle complicanze). Scopo secondario è quello di validare sistemi di punteggio e marcatori di sepsi precoce (citochine) nell'algoritmo di valutazione della cessazione della peritonite grave nelle nostre condizioni e la loro inclusione nell'indicazione per la revisione chirurgica. L'obiettivo terziario è quello di determinare il gruppo di pazienti che trarrebbero il massimo profitto dal metodo.

Ulteriore obiettivo è confrontare i costi e le implicazioni socio-economiche di entrambe le opzioni terapeutiche.

Ipotesi: l'introduzione primaria per revisione chirurgica a causa di grave peritonite riduce la morbilità e la mortalità postoperatoria rispetto alla chiusura primaria della cavità addominale.

Le indicazioni per interventi ripetuti migliorano la combinazione di sistemi di punteggio e marcatori immunoistochimici.

Metodologia

1- valutazione della doga preoperatoria del paziente - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ASA, BMI), gravità del reperto clinico e chirurgico.

2 - Valutazione dell'influenza del metodo selezionato trattamento primario della cavità addominale sulla morbilità postoperatoria che si esprime monitorando le funzioni vitali di base, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), monitoraggio della pressione intraddominale, monitoraggio del livello sierico delle citochine, complicanze postoperatorie, revisione chirurgica e la durata del ricovero.

3 - conseguenze a lungo termine e socioeconomiche (30 giorni di follow-up dopo la dimissione - questionario, valutazione della qualità della vita), analisi dei costi spesi per il ricovero inclusi farmaci, interventi chirurgici e visite di controllo ambulatoriali postoperatorie.

Il paziente con peritonite grave sarà arruolato nello studio secondo l'indice di peritonite di Mannheim (MPI) - più di 20-25 a seconda del sesso; APACHE II più di 10. La dimensione del campione prevista è di 50 pazienti totali (25 trattati con il metodo VAC) rispetto ai 25 del gruppo di controllo). Lo screening includerà tutti i pazienti designer che soddisfano i criteri SIRS prima dell'approccio addominale e/o che mostrano sintomi di peritonite. Se il paziente soddisfa questi criteri e concorda con l'inclusione nello studio, il suo ID viene inserito nel database elettronico che genera l'inclusione in uno dei due gruppi in base allo schema di randomizzazione: interruzione dell'intervento chirurgico utilizzando il metodo VAC o la sutura primaria. Pazienti esclusi: giovani pazienti di età inferiore ai 18 anni; stato mentale dei pazienti che non consente una corretta informazione e firma del modulo di consenso informato (vedi sotto) con inclusione nello studio; altri pazienti che non si può presumere vivano più di 48 ore dopo l'intervento (APACHE II, Karnofski, SOFA).

La cura preoperatoria e la procedura chirurgica vera e propria non sono oggetto diretto di studio e saranno condotte secondo procedure finora note. Il chirurgo chiuderà la cavità addominale in base alla randomizzazione alla fine della procedura e questo fatto non è in alcun modo influenzato dalla procedura chirurgica effettiva.

Il paziente verrà trattato presso l'unità di terapia intensiva chirurgica. Il primo cambio di medicazione VAC sarà condotto dopo 24-48 ore e successivamente cosiddetto su richiesta (aggravamento dello stato di salute del paziente definito come aumento del punteggio SOFA di 4 e più punti; aumento dei marcatori infiammatori e delle interleuchine). Dopo la completa sanificazione dell'origine, gli investigatori chiudono la laparostomia (solo essudato sieroso) Se non è tecnicamente possibile suturare la cavità addominale secondo gli strati, gli investigatori la chiuderanno utilizzando le seguenti alternative: copertura cutanea singola, plastica a rete, copertura con pelle priva di cellule impianto (impianto chirurgico permacol) in modo che la cavità addominale sia stata chiusa il prima possibile.

Il paziente con cavità addominale primaria chiusa (gruppo di controllo) sarà trattato secondo la procedura finora nota. In caso di segni di infiammazione, gli investigatori cercheranno e tratteranno questo focus. I marcatori infiammatori delle citochine saranno anche monitorati e includeranno la loro scoperta. In caso di complicazione chirurgica gli investigatori procederanno in modo standard (SSI). Il metodo VAC non verrà utilizzato nei casi di tali pazienti.

Il ricovero sarà terminato dopo il rispetto dei criteri che sono: assunzione orale superiore a 2 litri di tolleranza; sufficienti analgesici orali; il paziente non mostra segni di infezione; concorda con il ricovero; ferita chirurgica è curabile in ambulatorio.

Modalità di raccolta dei dati

L'esame preoperatorio monitorerà oltre ai dati di base come età, diagnosi, punteggio di comorbilità ASA, BMI, livello dei parametri infiammatori (CRP, emocromo, altri esami biochimici). Il paziente deve soddisfare i criteri SIRS per essere arruolato nello studio e mostrare segni di peritonite. Verrà registrata l'indicazione precisa all'intervento chirurgico. Dopo l'introduzione dell'anestesia, gli investigatori eseguiranno l'esame del sangue arterioso (ASTRUP) e calcoleranno l'APACHE

Verrà valutata l'estensione dell'infiammazione (MPI) e la fonte dell'infezione (conferma o esclusione della diagnosi preoperatoria). Verrà descritta la procedura chirurgica eseguita, gli investigatori monitoreranno la durata dell'intervento; perdita di sangue; monitorare se il controllo della fonte primaria è sufficiente (il trattamento insufficiente della fonte è un criterio di esclusione sufficiente).

Giornalmente gli investigatori monitoreranno IL-1, 6, 8, 10 e TNF alfa mentre in terapia intensiva (durante i primi 5 giorni), verrà calcolato il punteggio SOFA e verrà misurato l'IAP. Gli investigatori monitoreranno ulteriormente la frequenza degli scambi di VAC; numero di trasfusioni somministrate; durata dell'UPV; giorni senza assunzione orale e senza possibilità di fisioterapia - deambulazione (parametri di recupero. I pazienti coscienti verranno sottoposti a modulo per la valutazione della qualità della vita (SF-36) il 7 ° giorno postoperatorio. Gli investigatori monitoreranno ulteriormente il dolore usando VAS.

I valori di ingresso sono: durata del ricovero, numero di giorni di terapia intensiva; mezzo di chiusura della ferita (sutura primaria, sutura ritardata dopo VAC; copertura cutanea e altro). Incidenza e gravità di SSI (grado I-III) e di ulteriori infezioni nosocomiali (infezioni associate all'assistenza sanitaria - HAI). Il paziente completa nuovamente la valutazione della qualità della vita (SF-36) prima della dimissione. Il follow-up attivo sarà in termini di studio condotto via telefono ogni 30 giorni dopo la dimissione. Il paziente dovrà successivamente completare un questionario inviato per posta con la valutazione della qualità della vita (SF-36). Saranno necessari controlli ambulatoriali e ripetuti ricoveri nei pazienti complicati. Dopo il completamento del monitoraggio del paziente, l'analisi dei costi per l'ospedalizzazione, compresi farmaci, interventi chirurgici e controllo ambulatoriale postoperatorio, sarà condotta utilizzando il sistema informativo ospedaliero.

Elaborazione statistica

La dimensione del campione è stimata in base all'indicatore percentuale previsto secondo Fleisse. Altre stime sulla dimensione del campione sono state stimate utilizzando il metodo standard. Ogni campione deve contenere 26 -47 pazienti per mortalità stimata tra il 30-40% e in caso di differenza statisticamente significativa 20-30% quando livello di significatività del 5% e potenza del test 70% in caso di test unilaterale. La morbilità stimata al 60% e la differenza clinicamente significativa del 30-40% richiedono una dimensione del campione di 19-32 soggetti che fornisca lo stesso livello di significatività e un test unilaterale. La valutazione statistica dei risultati sarà inclusa sulla base di test di coppia. La differenza delle singole variabili tra i due gruppi sarà valutata utilizzando il test di coppia di Student o la sua variante non parametrica (test di Wilcoxon). I punteggi SOFA, APACHE II ei risultati della valutazione della qualità della vita (SF-36) saranno valutati utilizzando il test Hotelling come generalizzazione multidirezionale del test Student.

Orario:

1. anno del progetto: disegno del programma di randomizzazione; educazione personale con protocollo di studio; progettazione software; inclusione di 18 pazienti. Elaborazione dati. I risultati saranno valutati alla fine dell'anno; lo statistico valuterà l'omogeneità dei gruppi.
2. anno del progetto: inclusione di ulteriori 18 pazienti. Verrà eseguita l'analisi dei dati e verranno elaborati e presentati l'analisi dei sottogruppi ei risultati parziali.
3. anno del progetto: inclusione degli ultimi 14 pazienti. Terminazione successiva. Raccolta dati definitivi, analisi, valutazione dei risultati inclusa l'analisi finanziaria. Proposta standard. Presentazione in forum nazionali e internazionali, pubblicazioni.

Discussione Il trattamento chirurgico è una parte inseparabile della cura del paziente con peritonite grave. Il monitoraggio anticipato è importante per l'identificazione dei pazienti a rischio ma anche per una possibile indicazione di revisione chirurgica. I marcatori di sepsi generalmente utilizzati, inclusi i sistemi di punteggio (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) reagiscono tuttavia con un certo ritardo. La re-laparotomia eventuale o su richiesta viene eseguita successivamente in pazienti in gravi condizioni con MODS. D'altra parte le ri-laparotomie pianificate sono condotte in modo eccessivo. Nemmeno la met-analisi degli studi clinici ha dimostrato una chiara preferenza per una procedura (23). Il nuovo metodo VAC, tuttavia, non è stato valutato in uno studio prospettico randomizzato in questa indicazione. L'inclusione di marcatori precoci di stato settico - IL-1, 6, 8, 10 a TNF alfa - nell'indicazione per re-laparotomia o scambio VAC potrebbe avere un grande beneficio clinico. Un altro parametro di indicazione controverso comunemente misurato in terapia intensiva è la dimensione e lo sviluppo della IAP che può presentare un'importante correlazione con i segni di laboratorio dell'infiammazione e può portare alla progettazione di un indice speciale. L'uso del metodo VAC ha i suoi vantaggi: la secrezione intraaddominale attiva e chiusa limita le possibilità di diffusione delle HAI. Frequenza significativa e ridotta della medicazione; consente una semplice fisioterapia dei pazienti; condizione di fase anabolica necessaria per qualsiasi guarigione (24). È necessaria l'analisi del numero di pazienti che beneficiano di questo metodo (intention-to-treat) rispetto ai costi generali.

Il sito di lavoro di Designer ha curato 19 pazienti negli ultimi 18 mesi utilizzando questo metodo. La mortalità è stata del 15,8% e la durata media del ricovero è stata di 59,2 giorni, in conformità con i risultati finora pubblicati. Tuttavia non è stato uno studio prospettico randomizzato e il metodo VAC è stato comunque utilizzato come ultima opzione terapeutica.

Informazioni Il sito di lavoro ha bisogno di attrezzature chirurgiche comprese le attrezzature per l'esecuzione di VAC; VAC è utilizzato come metodo per 5 anni; oltre all'acquisto di materiale di consumo è l'unico proprietario della pompa. Questo metodo è stato utilizzato per trattare diverse ferite. Il ricercatore principale e tutti i collaboratori hanno esperienza con questo metodo. Il co-ricercatore ha anche numerose esperienze con studi clinici e ha pubblicato i suoi risultati su riviste. Altre attrezzature specifiche non sono necessarie per la procedura di studio.

Conclusione I risultati rilevati serviranno da base per la verifica dell'efficacia dell'introduzione del VAC nella laparostomia nei pazienti dopo revisione chirurgica dovuta a grave peritonite. Efficacia di marcatori clinici e di laboratorio nuovi e standard dello stato settico.

Risultati attesi, obiettivi, priorità e significato del progetto L'output dello studio consisterà in dati utilizzabili per la progettazione di procedure raccomandate per la cura di pazienti chirurgici con peritonite grave. Verrà introdotto un protocollo standardizzato per i pazienti in terapia intensiva che riflette solo quei metodi di laboratorio e parametri clinici che influenzano clinicamente la terapia. L'analisi dettagliata per entrambi i gruppi consentirà un'indicazione precisa di singoli interventi chirurgici che garantiranno una terapia preferibile efficiente e quindi conveniente. Verrà creato un semplice software universale in termini di studio che gestisce il database dei pazienti e consente quindi una rapida valutazione simultanea della qualità dell'assistenza sanitaria.

Premesso che analogo complesso studio prospettico non è stato pubblicato su riviste nazionali ed internazionali, pubblicazione su impact journal; l'analisi socioeconomica sarà pubblicata soprattutto su riviste mediche nazionali in modo che sia facilmente accessibile.