Prospectieve vergelijking van primaire abdominale sluiting en vacuümondersteunde laparostomie bij de behandeling van ernstige peritonitis

Inleiding Ernstige peritonitis behoort tot de ernstige ziekten met een mortaliteit van 20-60%. Oorzaken zijn een aantal primaire chirurgische ziekten (inflammatoire acute buiksyndromen - geperforeerde diverticulitis, geperforeerde tumor, colonischemie en andere) of complicaties na abdominale operaties met een frequentie van 12-16%.

Secundaire en tertiaire peritonitis kan een inflammatoire respons van het systeem (SIRS) veroorzaken met daaropvolgende sepsis en multi-orgaanfalen; het is een ernstige toestand van de patiënt die langdurige en kostbare intensieve zorg nodig heeft en desondanks vaak eindigt met blijvende invaliditeit. Basistherapie van ernstige peritonitis is chirurgische behandeling van de oorsprong van abdominale sepsis, eliminatie van besmetting en preventie van postoperatieve complicaties. Het onvoldoende vermogen om postoperatieve complicaties (polymorbiditeit, diabetes, verstokte peritonitis, immunosuppressieve patiënt) te behandelen, is vaak de oorzaak van orgaanfalen en orgaanfalen. Bij primaire sluiting van de buikholte en na correcte chirurgische behandeling; oplossing is de vroege diagnose van de complicaties en hun dringende sanitaire voorzieningen. Meestal om objectieve redenen is er een vertraging in de diagnose van complicaties en dus een adequate behandeling. Een ander negatief gevolg van primaire sluiting van de buikholte bij ontwikkeling van intra-abdominale gecompliceerde genezing is de ontwikkeling van intra-abdominale hypertensie en zelfs compartimentsyndroom met alle negatieve invloeden op orgaanfuncties. Alternatief is het introduceren van een laparostomie die eenvoudige controle van de buikholte mogelijk maakt (tweede blikmethode) met herhaalde ingrepen. Klassieke laparostomie is echter een continue voortzetting van de tertiaire besmetting. Volgens bekende letterlijke bronnen is er geen aanbeveling voor middelen voor het sluiten van de buikholte bij de hierboven gegeven chirurgische aandoening die therapeutisch efficiënter is.

Een van de moderne laparostomiemethoden is het sluiten van de buikholte met behulp van VAC. Methodeprincipe is de actieve afzuiging die continu is en het vocht uit de buikholte afvoert en zo intra-abdominale bacteriële besmetting vermindert en ook de bloedcirculatie en vitaliteit van de wondranden ondersteunt. Het is een methode die de voordelen van laparotomie vervult, waaronder uitbreiding van de buikholte, waarvan de kwaliteit van de effusiedrainage kan worden gecontroleerd; het is een gesloten systeem waarin er geen risico is op externe besmetting zoals bij een gewone laparostomie. Het gebruik van de VAC-methode werd geverifieerd bij verschillende soorten wonden met overvloedige secretie (sternotomie, diabetische voet of fasciitis). Methode van VAC-laparostomie werd beschreven; prospectief en gerandomiseerd gebruik bij peritonitis is echter nog niet geëvalueerd.

Doel van het project: Het doel van dit project is om verminderde mortaliteit, morbiditeit en ziekenhuisopnameduur (kostenreductie) aan te tonen in een prospectieve gerandomiseerde studie bij patiënten behandeld wegens ernstige peritonitis met behulp van de VAC-methode in vergelijking met de klassieke benadering (primaire sluiting van de buikholte). ; secundaire oplossing van complicaties). Secundair doel is het valideren van scoresystemen en vroege sepsis-markers (cytokines) in het algoritme voor de beoordeling van het verdwijnen van ernstige peritonitis bij onze aandoeningen en hun opname in indicatie voor chirurgische revisie. Tertiair doel is om de patiëntengroep te bepalen die het meeste baat zou hebben bij de methode.

Verder doel is om de kosten en sociaal-economische implicaties van beide therapieën te vergelijken.

Hypothese: Primaire introductie voor chirurgische revisie vanwege ernstige peritonitis vermindert postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met primaire sluiting van de buikholte.

Indicaties voor herhaalde interventie verbeteren de combinatie van scoresystemen en immunohistochemische markers.

Methodologie

1- beoordeling van de preoperatieve staaf van de patiënt - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ASA, BMI), ernst van klinische en chirurgische bevindingen.

2 - Beoordeling van de invloed van de geselecteerde methode primaire behandeling van de buikholte op de postoperatieve morbiditeit die tot uiting komt door monitoring van vitale basisfuncties, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), monitoring van intra-abdominale druk, monitoring van serumspiegels van cytokines, postoperatieve complicaties, chirurgische revisie en de duur van de ziekenhuisopname.

3 - langetermijn- en sociaaleconomische gevolgen (30 dagen follow-up na ontslag - vragenlijst, beoordeling van de levenskwaliteit), kostenanalyse voor ziekenhuisopname inclusief medicatie, chirurgie en postoperatieve poliklinische controlebezoeken.

Patiënt met ernstige peritonitis zal worden opgenomen in de studie volgens de Mannheim Peritonitis Index (MPI) - meer dan 20-25 volgens geslacht; APACHE II meer dan 10. De verwachte steekproefomvang is in totaal 50 patiënten (25 behandeld met de VAC-methode) versus 25 in de controlegroep). Screening omvat alle ontwerpers van patiënten die voldoen aan de SIRS-criteria voorafgaand aan abdominale benadering en/of symptomen van peritonitis vertonen. Als de patiënt aan deze criteria voldoet en akkoord gaat met opname in het onderzoek, wordt zijn/haar ID ingevoerd in de elektronische database die opname genereert in een van de twee groepen volgens het randomiseringsschema - beëindiging van de operatie met behulp van de VAC-methode of primaire hechting. Uitgesloten patiënten: jonge patiënten jonger dan 18 jaar; mentale toestand van patiënten die geen juiste informatie en ondertekening van het formulier voor geïnformeerde toestemming (zie hieronder) met opname in onderzoek mogelijk maakt; andere patiënten van wie niet kan worden aangenomen dat ze langer dan 48 uur na de operatie leven (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Preoperatieve zorg en daadwerkelijke chirurgische procedure is niet het directe onderwerp van studie en zal worden uitgevoerd volgens de tot nu toe bekende procedures. Chirurg zal de buikholte sluiten volgens randomisatie aan het einde van de procedure en dit feit wordt op geen enkele manier beïnvloed door de daadwerkelijke operatieprocedure.

Patiënt wordt behandeld op de chirurgische ICU. De eerste vervanging van het VAC-verband vindt plaats na 24-48 uur en vervolgens zogenaamd op verzoek (verslechtering van de gezondheidstoestand van de patiënt gedefinieerd als score SOFA toename met 4 en meer punten; verhoging van ontstekingsmarkers en interleukinen). Na volledige sanering van de oorsprong sluiten de onderzoekers de laparostomie af (enkel sereus exsudaat). Indien het technisch niet mogelijk is om de buikholte laagsgewijs te hechten, sluiten de onderzoekers de laparostomie af met de volgende alternatieven: enkelhuidsbedekking, netplastiek, bedekking met celloze huid implantaat (permacol chirurgisch implantaat) zodat de buikholte zo snel mogelijk werd gesloten.

Patiënt met primair gesloten buikholte (controlegroep) zal worden behandeld volgens de tot nu toe bekende procedure. Bij ontstekingsverschijnselen zullen de onderzoekers deze focus opsporen en behandelen. Cytokine-ontstekingsmarkers zullen ook worden gecontroleerd en ook worden gevonden. In geval van chirurgische complicaties gaan de onderzoekers te werk op de standaardmanier (SSI). VAC-methode zal niet worden gebruikt in gevallen van die patiënten.

De ziekenhuisopname wordt beëindigd nadat aan de volgende criteria is voldaan: orale inname van meer dan 2 liter tolerantie; voldoende orale analgetica; patiënt vertoont geen tekenen van infectie; gaat akkoord met ziekenhuisopname; operatiewond is behandelbaar in de polikliniek.

Middelen voor het verzamelen van gegevens

Preoperatief onderzoek zal naast basisgegevens zoals leeftijd, diagnose, comorbiditeitsscore ASA, BMI, niveau van ontstekingsparameters (CRP, bloedtelling, ander biochemisch onderzoek) worden gecontroleerd. Patiënt moet voldoen aan SIRS-criteria om in het onderzoek te worden opgenomen en tekenen van peritonitis vertonen. De precieze indicatie voor de operatie wordt geregistreerd. Na introductie van anesthesie zullen de onderzoekers arterieel bloedonderzoek (ASTRUP) uitvoeren en APACHE berekenen

Mate van ontsteking (MPI) zal worden geëvalueerd en bron van infectie (bevestiging of uitsluiting van preoperatieve diagnose). De uitgevoerde chirurgische procedure zal worden beschreven, de onderzoekers zullen de duur van de operatie volgen; bloedverlies; monitoring of voldoende beheersing van primaire bron (onvoldoende behandeling van bron is voldoende uitsluitingscriterium).

Dagelijks zullen de onderzoekers IL-1, 6, 8, 10 en TNF-alfa controleren terwijl ze op de IC zijn (gedurende de eerste 5 dagen), de SOFA-score wordt berekend en IAP wordt gemeten. De onderzoekers zullen de frequentie van VAC-uitwisselingen verder monitoren; aantal toegediende transfusies; duur van UPV; dagen zonder orale inname en zonder mogelijkheid tot fysiotherapie - wandelen (herstelparameters. Bij bewusteloze patiënten wordt op de 7e postoperatieve dag een formulier ingediend voor beoordeling van de levenskwaliteit (SF-36). De onderzoekers zullen de pijn verder monitoren met behulp van VAS.

Invoerwaarden zijn: opnameduur, aantal IC-dagen; gemiddelde wondsluiting (primaire hechting, uitgestelde hechting na VAC; huidbedekking en andere). Incidentie en ernst van SSI (I-III graad) en verdere nosocomiale infectie (gezondheidszorggerelateerde infectie - HAI). Patiënt voltooit opnieuw de beoordeling van de levenskwaliteit (SF-36) voorafgaand aan het ontslag. Actieve follow-up zal zijn in termen van onderzoek dat elke 30e dag na ontslag telefonisch wordt uitgevoerd. Patiënt zal vervolgens per post verzonden vragenlijst invullen met beoordeling van levenskwaliteit (SF-36). Poliklinische controles zullen nodig zijn en herhaalde ziekenhuisopname bij gecompliceerde patiënten. Na voltooiing van de patiëntmonitoring zal de analyse van de kosten voor ziekenhuisopname inclusief medicatie, chirurgie en postoperatieve poliklinische controle worden uitgevoerd met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem.

Statistische verwerking

De steekproefomvang wordt geschat op basis van de verwachte percentage-indicator volgens Fleisse. Andere schattingen van de steekproefomvang werden geschat met behulp van de standaardmethode. Elk monster moet 26-47 patiënten bevatten voor een geschatte mortaliteit tussen 30-40% en in geval van een statistisch significant verschil 20-30% bij 5% significantieniveau en testvermogen 70% in geval van eenzijdige test. Morbiditeit geschat op 60% en klinisch significant verschil 30-40% vereist een steekproefomvang van 19-32 proefpersonen met hetzelfde significantieniveau en eenzijdige test. Statistische evaluatie van resultaten zal worden opgenomen op basis van paartesten. Het verschil in individuele variabelen tussen beide groepen wordt geëvalueerd met behulp van de Student Pair-test of de niet-parametrische variant ervan (Wilcoxon-test). SOFA, APACHE II-scores en levenskwaliteitsbeoordelingsresultaten (SF-36) zullen worden geëvalueerd met behulp van de Hotelling-test als multidirectionele generalisatie van de studententest.

Tijdschema:

1. jaar van het project: opzet randomisatieprogramma; persoonlijk onderwijs met studieprotocol; software-ontwerp; opname van 18 patiënten. Gegevensverwerking. De resultaten worden aan het einde van het jaar geëvalueerd; statisticus zal de homogeniteit van groepen evalueren.
2. jaar van het project: opname van nog eens 18 patiënten. Data-analyse zal worden uitgevoerd en subgroepanalyse en deelresultaten zullen worden verwerkt en gepresenteerd.
3. jaar van het project: opname van de laatste 14 patiënten. Beëindiging opvolgen. Definitieve dataverzameling, analyse, resultaatevaluatie inclusief financiële analyse. Standaard voorstel. Presentatie in nationale en internationale fora, publicaties.

Discussie Chirurgische behandeling is een onlosmakelijk onderdeel van de patiëntenzorg met ernstige peritonitis. Voorafgaande monitoring is belangrijk voor de identificatie van risicopatiënten, maar ook voor een mogelijke indicatie voor chirurgische revisie. Algemeen gebruikte sepsis-markers, waaronder scoresystemen (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) reageren echter met een zekere vertraging. Mogelijke of op aanvraag herlaparotomie wordt achteraf uitgevoerd bij een patiënt met ernstige aandoeningen met MODS. Aan de andere kant worden geplande re-laparotomieën overdreven uitgevoerd. Zelfs een met-analyse van klinische onderzoeken toonde geen duidelijke voorkeur aan voor één procedure (23). Nieuwe methode VAC is echter niet geëvalueerd in prospectief gerandomiseerd onderzoek bij deze indicatie. Opname van vroege markers van septische toestand - IL-1, 6, 8, 10 a TNF alfa - als indicatie voor herlaparotomie of VAC-uitwisseling zou een groot klinisch voordeel kunnen hebben. Een andere controversiële indicatieparameter die gewoonlijk op de ICU wordt gemeten, is de grootte en ontwikkeling van IAP, die een belangrijke correlatie kan vertonen met laboratoriumsymptomen van ontsteking en kan leiden tot het ontwerp van een speciale index. Het gebruik van de VAC-methode heeft zo zijn voordelen: actieve en gesloten intra-abdominale secretie beperkt de verspreiding van HAI. Aanzienlijke en verminderde frequentie van aankleden; maakt eenvoudige fysiotherapie van patiënten mogelijk; toestand van de anabole fase die nodig is voor elke genezing (24). Analyse van het aantal patiënten dat baat heeft bij deze methode (intention-to-treat) tegen algemene kosten is noodzakelijk.

De werkplaats van Designer heeft de afgelopen 18 maanden 19 patiënten met deze methode behandeld. Het sterftecijfer was 15,8% en de gemiddelde duur van de ziekenhuisopname was 59,2 dagen, wat in overeenstemming is met de tot nu toe gepubliceerde resultaten. Het is echter geen prospectieve gerandomiseerde studie geweest en de VAC-methode werd echter als laatste therapeutische optie gebruikt.

Informatie De werkplaats had chirurgische apparatuur nodig, waaronder apparatuur voor het uitvoeren van VAC; VAC wordt 5 jaar als methode gebruikt; afgezien van aankoop van verbruiksmateriaal is hij de enige eigenaar van de pomp. Deze methode is gebruikt om verschillende wonden te behandelen. Hoofdonderzoeker en alle medewerkers hebben ervaring met deze methode. Mede-onderzoeker heeft zelfs tal van ervaringen met klinische studies en hij publiceerde zijn resultaten in tijdschriften. Andere specifieke apparatuur is niet nodig voor de studieprocedure.

Conclusie Gedetecteerde resultaten dienen als achtergrond voor verificatie van de werkzaamheid van VAC-introductie in laparostomie bij patiënten na chirurgische revisie vanwege ernstige peritonitis. Werkzaamheid van nieuwe en standaard laboratorium- en klinische markers van septische toestand.

Verwachte resultaten, doelstellingen, prioriteiten en betekenis van het project. De onderzoeksoutput zal bestaan ​​uit gegevens die bruikbaar zijn voor het ontwerp van de aanbevolen procedure voor chirurgische patiëntenzorg met ernstige peritonitis. Voor ICU-patiënten zal een gestandaardiseerd protocol worden geïntroduceerd dat alleen die laboratoriummethoden en klinische parameters weergeeft die de therapie klinisch beïnvloeden. Gedetailleerde analyse voor beide groepen zal een nauwkeurige indicatie van enkelvoudige chirurgische ingrepen mogelijk maken, wat een efficiënte en dus qua kosten de voorkeur verdienende therapie zal garanderen. Er zal eenvoudige universele software worden gemaakt op het gebied van onderzoek die de patiëntendatabase beheert en zo een snelle gelijktijdige beoordeling van de kwaliteit van de gezondheidszorg mogelijk maakt.

Met betrekking tot dat soortgelijke complexe prospectieve studie niet is gepubliceerd in nationale en internationale tijdschriften, publicatie in impacttijdschrift; sociaal-economische analyses zullen speciaal in nationale medische tijdschriften worden gepubliceerd, zodat ze gemakkelijk toegankelijk zijn.