Prospektiv sammenligning av primær abdominal lukking og vakuumassistert laparostomi ved behandling av alvorlig peritonitt

Introduksjon Alvorlig bukhinnebetennelse hører til blant alvorlige sykdommer med dødelighet 20-60 %. Årsakene er antall primære kirurgiske sykdommer (inflammatoriske akutte abdomensyndromer - perforert divertikulitt, perforert svulst, koloniskemi og annet) eller komplikasjoner etter abdominale operasjoner i frekvens 12-16%.

Sekundær og tertiær peritonitt kan være insult forårsaker systeminflammatorisk respons (SIRS) med påfølgende sepsis og multiorgansvikt; det er en alvorlig pasienttilstand som krever langvarig og kostbar intensivbehandling, og til tross for det ender det ofte med permanent funksjonshemming. Grunnleggende behandling av alvorlig peritonitt er kirurgisk behandling av opprinnelsen til abdominal sepsis, eliminering av kontaminering og forebygging av postoperative komplikasjoner. Den utilstrekkelige evnen til å håndtere postoperative komplikasjoner (polymorbiditet, diabetes, inveterert peritonitt, immunsupprimert pasient) er ofte årsaken til organ- og multiorgansvikt. Ved primær lukking av bukhulen og etter korrekt kirurgisk behandling; Løsningen er tidlig diagnostisering av komplikasjonene og deres presserende hygiene. For det meste av objektive årsaker er det forsinkelser i komplikasjonsdiagnostikk og dermed adekvat behandling. Andre negative konsekvenser av primær lukking av bukhulen i tilfelle utvikling av intraabdominal komplisert helbredelse er utviklingen av intraabaominal hypertensjon og til og med kompartmentsyndrom med alle negative påvirkninger på organfunksjoner. Alternativet er å innføre laparostomi som muliggjør enkel bukhulekontroll (second look-metoden) ved bruk av gjentatte intervensjoner. Klassisk laparostomi er imidlertid en kontinuerlig fortsettelse av den tertiære kontamineringen. I henhold til kjente bokstavelige kilder er det ingen anbefaling for metoder for lukking av bukhulen i den ovenfor gitte kirurgiske sykdommen som er terapeutisk mer effektiv.

En av de moderne laparostomimetodene er lukking av bukhulen ved hjelp av VAC. Metodeprinsippet er det aktive suget som er kontinuerlig og det drenerer effusjon fra bukhulen og reduserer dermed intraabdominal bakteriell kontaminering og støtter også blodsirkulasjonen og vitaliteten i sårkantene. Det er en metode som oppfyller fordelene ved laparotomi, inkludert utvidelse av bukhulen, hvis effusjonsdreneringskvalitet kan kontrolleres; det er et lukket system der det ikke er fare for ekstern kontaminering som ved vanlig laparostomi. Bruk av VAC metode ble verifisert i ulike sårtyper med rikelig sekresjon (sternotomi, diabetisk fot eller fascitt). Metode for VAC laparostomi ble beskrevet; prospektiv og randomisert bruk ved peritonitt har imidlertid ikke blitt evaluert ennå.

Mål med prosjektet: Målet med dette prosjektet er å bevise redusert dødelighet, sykelighet og sykehusinnleggelseslengde (kostnadsreduksjon) i prospektiv randomisert studie hos pasienter behandlet på grunn av alvorlig peritonitt ved bruk av VAC-metoden sammenlignet med klassisk tilnærming (primær lukking av bukhulen) sekundær løsning av komplikasjoner). Sekundært mål er å validere skåringssystemer og tidlige sepsismarkører (cytokiner) i algoritme for vurdering av separasjon av alvorlig peritonitt i våre tilstander og deres inkludering i indikasjon for kirurgisk revisjon. Tertiært mål er å bestemme pasientgruppen som vil tjene mest på metoden.

Videre mål er å sammenligne kostnader og sosioøkonomiske implikasjoner av begge terapialternativene.

Hypotese: Primær introduksjon for kirurgisk revisjon på grunn av alvorlig peritonitt reduserer postoperativ morbiditet og mortalitet sammenlignet med primær lukking av bukhulen.

Indikasjoner for gjentatt intervensjon forbedrer kombinasjonen av skåringssystemer og immunhistokjemimarkører.

Metodikk

1- vurdering av preoperativ stave av pasient - APACHE II (akutt fysiologi og kronisk helsevurdering, ASA, BMI), alvorlighetsgraden av kliniske og kirurgiske funn.

2 - Vurdering av påvirkning av valgt metode primærbehandling av bukhulen på postoperativ morbiditet som kommer til uttrykk ved overvåking av grunnleggende vitale funksjoner, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), intraabdominal trykkovervåking, serumnivå av cytokiner overvåking, postoperative komplikasjoner, kirurgisk revisjon og lengden på sykehusinnleggelsen.

3 - langsiktig og sosioøkonomisk konsekvens (30 dagers oppfølging etter utskrivning - spørreskjema, vurdering av livskvalitet), kostnadsanalyse brukt på sykehusinnleggelse inkludert medisinering, kirurgi samt postoperative polikliniske kontrollbesøk.

Pasienter med alvorlig peritonitt vil bli registrert i studien i henhold til Mannheim Peritonitis Index (MPI) - mer enn 20-25 i henhold til kjønn; APACHE II mer enn 10. Forventet prøvestørrelse er totalt 50 pasienter (25 behandlet med VAC-metoden) mot 25 i kontrollgruppen). Screening vil inkludere alle pasientdesignere som oppfyller SIRS-kriteriene før abdominal tilnærming og/eller viser symptomer på peritonitt. Hvis pasienten oppfyller disse kriteriene og samtykker i inkludering i studien, legges hans/hennes ID inn i den elektroniske databasen som genererer inkludering i én av to grupper i henhold til randomiseringsskjema - operasjonsavslutning ved bruk av VAC-metode eller primær sutur. Ekskluderte pasienter: unge pasienter yngre enn 18 år; mental tilstand hos pasienter som ikke muliggjør riktig informasjon og signatur på informert samtykkeskjema (se nedenfor) med inkludering i studien; ytterligere pasienter som ikke kan antas å leve lenger enn 48 timer etter operasjonen (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Preoperativ behandling og faktisk kirurgisk prosedyre er ikke det direkte emnet for studien og vil bli utført i henhold til så langt kjente prosedyrer. Kirurgen vil lukke bukhulen i henhold til randomisering ved slutten av prosedyren, og dette faktum er på ingen måte påvirket av den faktiske operasjonsprosedyren.

Pasienten vil bli behandlet på kirurgisk intensivavdeling. Første utskifting av VAC-bandasje vil bli utført etter 24-48 timer og deretter såkalt på forespørsel (forverring av pasientens helsetilstand definert som score SOFA-økning med 4 og flere poeng; økning av inflammatoriske markører og interleukiner). Etter fullstendig sanering av opprinnelsen lukker etterforskerne laparostomien (kun serøst ekssudat) Hvis det ikke er teknisk mulig å suturere bukhulen i henhold til lag, vil etterforskerne lukke den ved å bruke følgende alternativer: enkelt huddekke, nettingplastikk, dekke med celleløs hud implantat (permacol kirurgisk implantat) slik at bukhulen ble lukket så snart som mulig.

Pasient med primær lukket bukhule (kontrollgruppe) vil bli behandlet etter så langt kjent prosedyre. Ved tegn på betennelse vil etterforskerne søke og behandle dette fokuset. Cytokin inflammatoriske markører vil også bli overvåket og inkludert funn. Ved kirurgisk komplikasjon vil etterforskerne fortsette på standard måte (SSI). VAC-metoden vil ikke bli brukt for disse pasientene.

Sykehusinnleggelse vil bli avsluttet etter overholdelse av kriterier som er: oralt inntak høyere enn 2 liters toleranse; tilstrekkelig orale analgetika; pasienten viser ikke infeksjonstegn; er enig med sykehusinnleggelse; operasjonssår kan behandles i poliklinikk.

Midler for datainnsamling

Preoperativ undersøkelse vil overvåke bortsett fra grunnleggende data som alder, diagnose, komorbiditetsscore ASA, BMI, nivå av inflammatoriske parametere (CRP, blodtelling, annen biokjemiundersøkelse). Pasienten må oppfylle kriteriene SIRS for å bli registrert i studien og vise tegn på peritonitt. Nøyaktig indikasjon på operasjon vil bli registrert. Etter innføring av anestesi vil etterforskerne utføre undersøkelse av arterielt blod (ASTRUP) og beregne APACHE

Omfang av inflammasjon (MPI) vil bli evaluert og kilde til infeksjon (bekreftelse eller ekskludering av preoperativ diagnose). Utført kirurgisk prosedyre vil bli beskrevet, etterforskerne vil overvåke operasjonens varighet; blodtap; overvåking av om tilstrekkelig kontroll av primærkilde (utilstrekkelig behandling av kilde er tilstrekkelig eksklusjonskriterium).

Daglig vil etterforskerne overvåke IL-1, 6, 8, 10 og TNF alfa mens de er på ICU (i løpet av de første 5 dagene), SOFA-poengsum vil bli beregnet og IAP vil bli målt. Etterforskerne vil videre overvåke frekvensen av VAC-utvekslinger; antall administrerte transfusjoner; varighet av UPV; dager uten oralt inntak og uten mulighet for fysioterapi - gange (parametere for restitusjon. Bevisste pasienter vil få innlevert skjema for vurdering av livskvalitet (SF-36) 7. postoperativ dag. Etterforskerne vil videre overvåke smerte ved hjelp av VAS.

Inngangsverdier er: lengde på sykehusinnleggelse, antall ICU-dager; gjennomsnitt av sårlukking (primær sutur, forsinket sutur etter VAC; huddekke og annet). Forekomst og alvorlighetsgrad av SSI (I-III grad) og ytterligere nosokomial infeksjon (helsehjelp - assosiert infeksjon - HAI). Pasienten fullfører igjen fra å vurdere livskvalitet (SF-36) før utskrivning. Aktiv oppfølging vil være i form av studie utført via telefon hver 30. dag etter utskrivning. Pasienten vil deretter fylle ut tilsendt spørreskjema med vurdering av livskvalitet (SF-36). Polikliniske kontroller vil være nødvendig og gjentatt sykehusinnleggelse hos kompliserte pasienter. Etter fullført pasientovervåking vil analysen av kostnadene for sykehusinnleggelse inkludert medisinering, kirurgi og postoperativ poliklinisk kontroll bli utført ved hjelp av sykehusets informasjonssystem.

Statistisk behandling

Prøvestørrelse er estimert basert på forventet prosentvis indikator ifølge Fleisse. Andre prøvestørrelsesestimater ble estimert ved bruk av standardmetode. Hver prøve skal inneholde 26 -47 pasienter for dødelighet estimert mellom 30-40% og ved statistisk signifikant forskjell 20-30% når 5% signifikansnivå og teststyrke 70% ved ensidig test. Morbiditet estimert til 60 % og klinisk signifikant forskjell på 30-40 % krever prøvestørrelse på 19-32 forsøkspersoner som gir samme signifikansnivå og ensidig test. Statistisk evaluering av resultater vil bli inkludert basert på paretester. Forskjellen mellom individuelle variabler mellom begge grupper vil bli evaluert ved hjelp av Student-partest eller dens ikke-parametriske variant (Wilcoxon-test). SOFA, APACHE II-poengsum og livskvalitetsvurderingsresultater (SF-36) vil bli evaluert ved å bruke Hotelling-testen som flerveis generalisering av Studenttest.

Tidsplan:

1. år for prosjektet: design av randomiseringsprogram; personlig utdanning med studieprotokoll; programvare design; inkludering av 18 pasienter. Databehandling. Resultatene vil bli evaluert på slutten av året; statistiker vil vurdere homogenitet av grupper.
2. år av prosjektet: inkludering av ytterligere 18 pasienter. Dataanalyse vil bli utført og undergruppeanalyse og delresultater vil bli bearbeidet og presentert.
3. år av prosjektet: inkludering av de siste 14 pasientene. Følge opp oppsigelse. Definitiv datainnsamling, analyse, resultatevaluering inkludert økonomisk analyse. Standard forslag. Presentasjon i nasjonale og internasjonale fora, publikasjoner.

Diskusjon Kirurgisk behandling er en uatskillelig del av pasientbehandling med alvorlig bukhinnebetennelse. Forhåndsovervåking er viktig for identifisering av risikopasienter, men også for mulig kirurgisk revisjonsindikasjon. Vanligvis brukte sepsismarkører inkludert skåringssystemer (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) reagerer imidlertid med en viss forsinkelse. Mulig eller på forespørsel re-laparotomi utføres i etterkant hos pasient med alvorlige tilstander med MODS. På den annen side utføres planlagte re-laparotomier overdrevent. Ikke engang met-analyse av kliniske studier viste klar preferanse for én prosedyre (23). Ny metode VAC har imidlertid ikke blitt evaluert i prospektiv randomisert studie for denne indikasjonen. Inkludering av tidlige markører for septisk tilstand - IL-1, 6, 8, 10 en TNF alfa - indikasjon for re-laparotomi eller VAC-utveksling kan ha stor klinisk fordel. Ytterligere kontroversielle indikasjonsparametere som ofte måles ved ICU er størrelse og utvikling av IAP som kan presentere viktig korrelasjon med laboratorietegn på betennelse og det kan føre til design av spesiell indeks. Bruk av VAC-metoden har sine fordeler - aktiv og lukket intraabdominal sekresjon begrenser mulighetene for å spre HAI. Betydelig og redusert frekvens av påkledning; muliggjør enkel fysioterapi av pasienter; tilstand av anabole fase som er nødvendig for enhver helbredelse (24). Analyse av pasientantall som drar nytte av denne metoden (intensjon å behandle) mot generelle kostnader er nødvendig.

Designers arbeidssted har behandlet 19 pasienter i løpet av de siste 18 månedene med denne metoden. Dødeligheten var 15,8 % og gjennomsnittlig innleggelsestid 59,2 dager, som er i samsvar med så langt publiserte resultater. Det har imidlertid ikke vært en prospektiv randomisert studie og VAC-metoden ble imidlertid brukt som det siste terapeutiske alternativet.

Informasjon Arbeidsstedet har behov for kirurgisk utstyr inkludert utstyr for å utføre VAC; VAC brukes som metode i 5 år; bortsett fra kjøp av forbruksmateriell er han eneste eier av pumpen. Denne metoden har blitt brukt til å behandle forskjellige sår. Hovedetterforsker og alle medarbeidere har erfaring med denne metoden. Medetterforsker har til og med mange erfaringer med kliniske studier, og han publiserte resultatene sine i tidsskrifter. Annet spesifikt utstyr er ikke nødvendig for studieprosedyre.

Konklusjon Påviste resultater vil bakgrunn for verifikasjon av effekt av VAC-introduksjon i laparostomi hos pasienter etter kirurgisk revisjon på grunn av alvorlig peritonitt. Effekten av nye og standard laboratorie- og kliniske markører for septisk tilstand.

Forventede resultater, mål, prioriteringer og betydning av prosjektet Studieresultatet vil bestå av data som kan brukes for utforming av anbefalt prosedyre for kirurgisk pasientbehandling med alvorlig bukhinnebetennelse. Standardisert protokoll vil bli introdusert for ICU-pasienter som kun gjenspeiler laboratoriemetoder og kliniske parametere som klinisk påvirker terapien. Detaljert analyse for begge grupper vil muliggjøre presis indikasjon av enkeltkirurgiske inngrep som vil sikre effektiv og dermed kostnadsmessig foretrukket behandling. Det vil bli laget enkel universal programvare i form av studier som administrerer pasientdatabase og dermed muliggjør rask samtidig vurdering av helsevesenets kvalitet.

Med hensyn til at lignende kompleks prospektiv studie ikke har blitt publisert i nasjonale og internasjonale magasiner, publisering i impact journal; Sosioøkonomiske analyser vil bli publisert spesielt i nasjonale medisinske tidsskrifter, slik at den vil være lett tilgjengelig.