Проспективное сравнение первичного ушивания брюшной полости и вакуумной лапаростомии при лечении тяжелого перитонита

Введение Тяжелый перитонит относится к числу тяжелых заболеваний с летальностью 20-60%. Причинами являются ряд первичных хирургических заболеваний (воспалительные синдромы острого живота - перфоративный дивертикулит, перфоративная опухоль, ишемия толстой кишки и др.) или осложнения после абдоминальных операций с частотой 12-16%.

Вторичный и третичный перитонит может быть при инсульте, вызывающем системную воспалительную реакцию (ССВО) с последующим сепсисом и полиорганной недостаточностью; это тяжелое состояние больного, которое требует длительной и дорогостоящей интенсивной терапии и, несмотря на это, часто заканчивается стойкой утратой трудоспособности. Базисной терапией тяжелого перитонита является хирургическое лечение очагов абдоминального сепсиса, ликвидация инфекции и профилактика послеоперационных осложнений. Недостаточная способность управлять послеоперационными осложнениями (полиморбидность, сахарный диабет, затяжной перитонит, иммуносупрессия) часто является причиной органной и полиорганной недостаточности. При первичном закрытии брюшной полости и после правильного хирургического лечения; выходом является ранняя диагностика осложнений и их неотложная санация. Преимущественно по объективным причинам происходит задержка в диагностике осложнений и, соответственно, в адекватном лечении. Другим негативным последствием первичного закрытия брюшной полости при развитии интраабдоминального осложненного заживления является развитие внутрибрюшной гипертензии и даже компартмент-синдрома со всеми негативными влияниями на функции органов. Альтернативой является введение лапаростомы, позволяющей осуществлять простой контроль брюшной полости (метод второго взгляда) с помощью повторных вмешательств. Однако классическая лапаростомия является постоянным продолжением третичной контаминации. По известным литературным источникам не существует рекомендаций относительно средств закрытия брюшной полости при данном хирургическом заболевании, которые были бы терапевтически более эффективными.

Одним из современных методов лапаростомии является закрытие брюшной полости с помощью ВАК. Принцип метода заключается в постоянном активном отсасывании, которое отводит экссудат из брюшной полости и тем самым снижает интраабдоминальное бактериальное обсеменение, а также поддерживает кровообращение и жизнеспособность краев раны. Это метод, который реализует преимущества лапаротомии, включая расширение брюшной полости, качество оттока выпота, качество которого можно контролировать; это закрытая система, в которой отсутствует риск внешнего заражения, как в случае обычной лапаростомии. Применение метода ВАК проверено при различных типах ран с обильным отделяемым (стернотомия, диабетическая стопа или фасцит). Описан способ VAC лапаростомии; однако проспективное и рандомизированное использование при перитоните еще не оценивалось.

Цель проекта: Целью данного проекта является доказательство снижения смертности, заболеваемости и длительности госпитализации (уменьшение затрат) в проспективном рандомизированном исследовании у пациентов, пролеченных по поводу тяжелого перитонита методом ВАК по сравнению с классическим подходом (первичное ушивание брюшной полости). ; вторичное решение осложнений). Вторичной целью является валидация балльных систем и маркеров раннего сепсиса (цитокинов) в алгоритме оценки тяжести тяжелого перитонита в наших условиях и их включение в показания к хирургической ревизии. Третичная цель состоит в том, чтобы определить группу пациентов, которые получат наибольшую пользу от метода.

Дальнейшая цель состоит в том, чтобы сравнить затраты и социально-экономические последствия обоих вариантов терапии.

Гипотеза. Первичное введение для хирургической ревизии по поводу тяжелого перитонита снижает послеоперационную заболеваемость и смертность по сравнению с первичным закрытием брюшной полости.

Показания к повторному вмешательству улучшают сочетание балльной системы и маркеров иммуногистохимии.

Методология

1- оценка предоперационного состояния больного - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ASA, BMI), тяжесть клинико-операционных находок.

2 - Оценка влияния выбранного метода первичной обработки органов брюшной полости на послеоперационную заболеваемость, которая выражается в мониторинге основных жизненных функций, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), мониторировании внутрибрюшного давления, мониторинге уровня цитокинов в сыворотке крови, послеоперационных осложнениях, хирургической ревизии и длительность госпитализации.

3 - долгосрочные и социально-экономические последствия (30 дней наблюдения после выписки - анкетирование, оценка качества жизни), анализ затрат на госпитализацию, включая медикаментозное лечение, операцию, а также послеоперационные амбулаторные контрольные визиты.

Больной с тяжелым перитонитом будет включен в исследование по индексу перитонита Мангейма (MPI) - более 20-25 в зависимости от пола; АПАЧ II более 10. Ожидаемый размер выборки — всего 50 пациентов (25 леченных методом VAC) по сравнению с 25 в контрольной группе). Скрининг будет включать всех пациентов, отвечающих критериям SIRS до абдоминального доступа и/или проявляющих симптомы перитонита. Если пациент соответствует этим критериям и согласен на включение в исследование, его ID вносится в электронную базу данных, что формирует включение в одну из двух групп по схеме рандомизации - прекращение операции методом VAC или первичным швом. Исключенные пациенты: молодые пациенты моложе 18 лет; психическое состояние пациентов, не позволяющее получить надлежащую информацию и подписать форму информированного согласия (см. ниже) с включением в исследование; дальнейшие пациенты, продолжительность жизни которых не может превышать 48 часов после операции (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Предоперационный уход и фактическая хирургическая процедура не являются непосредственным предметом изучения и будут проводиться в соответствии с известными до сих пор процедурами. Хирург закроет брюшную полость в соответствии с рандомизацией в конце процедуры, и этот факт никоим образом не зависит от фактической хирургической процедуры.

Пациент будет проходить лечение в хирургическом отделении интенсивной терапии. Первую смену ВАК-повязок проводят через 24-48 часов, а в дальнейшем так называемую по требованию (ухудшение состояния больного, определяемое как увеличение баллов по шкале SOFA на 4 и более баллов, повышение маркеров воспаления и интерлейкинов). После полной санации источника хирурги закрывают лапаростому (только серозный экссудат) Если технически невозможно ушить брюшную полость послойно, хирурги закрывают ее, используя следующие варианты: однокожное покрытие, пластику сеткой, укрытие бесклеточной кожей имплантат (хирургический имплантат permacol), чтобы брюшная полость была закрыта как можно быстрее.

Пациент с первично закрытой брюшной полостью (контрольная группа) будет лечиться в соответствии с известной на сегодняшний день методикой. В случае появления признаков воспаления исследователи будут искать и лечить этот очаг. Цитокиновые маркеры воспаления также будут отслеживаться и в том числе обнаруживаться. В случае хирургического осложнения исследователи будут действовать по стандартной схеме (SSI). Метод VAC не будет использоваться в случаях этих пациентов.

Госпитализация будет прекращена после соответствия критериям, а именно: допустимое пероральное потребление более 2 литров; достаточное количество пероральных анальгетиков; у пациента нет признаков инфекции; согласен на госпитализацию; операционная рана поддается лечению в амбулаторных условиях.

Средства сбора данных

Предоперационное обследование будет контролировать помимо основных данных, таких как возраст, диагноз, оценка сопутствующей патологии ASA, ИМТ, уровень воспалительных параметров (СРБ, анализ крови, другие биохимические исследования). Пациент должен соответствовать критериям SIRS для включения в исследование и иметь признаки перитонита. Точное указание на операцию будет записано. После введения анестезии исследователи проведут исследование артериальной крови (АСТРУП) и посчитают АПАЧЕ.

Будет оцениваться степень воспаления (MPI) и источник инфекции (подтверждение или исключение дооперационного диагноза). Будет описана проведенная хирургическая процедура, исследователи будут контролировать продолжительность операции; потеря крови; мониторинг наличия достаточного контроля над первичным источником (недостаточная обработка источника является достаточным критерием исключения).

Ежедневно исследователи будут контролировать IL-1, 6, 8, 10 и TNF-альфа, пока они находятся в отделении интенсивной терапии (в течение первых 5 дней), будет рассчитываться показатель SOFA и измеряться ВБД. Следователи будут дополнительно отслеживать частоту обменов VAC; количество проведенных трансфузий; продолжительность УПВ; дней без приема внутрь и без возможности физиотерапии - ходьбы (показатели выздоровления. Пациентам в сознании будет представлена ​​форма для оценки качества жизни (SF-36) на 7-й послеоперационный день. Исследователи будут дополнительно контролировать боль с помощью VAS.

Вводимые значения: продолжительность госпитализации, количество дней в отделении интенсивной терапии; способ закрытия раны (первичный шов, отсроченный шов после ВАК; кожный покров и др.). Частота и тяжесть ИОХВ (I-III степени) и последующая внутрибольничная инфекция (медицинско-ассоциированная инфекция - ИСМП). Пациент снова завершает оценку качества жизни (SF-36) перед выпиской. Активное наблюдение будет заключаться в проведении исследования по телефону каждые 30 дней после выписки. Впоследствии пациент заполнит отправленный по почте опросник с оценкой качества жизни (SF-36). Необходим амбулаторный контроль и повторная госпитализация у осложненных пациентов. После завершения наблюдения за пациентом будет проведен анализ стоимости госпитализации, включая медикаменты, операцию и послеоперационный амбулаторный контроль с использованием информационной системы больницы.

Статистическая обработка

Объем выборки оценивается на основе ожидаемого процентного показателя по Флейссе. Другие оценки размера выборки были оценены с использованием стандартного метода. Каждая выборка должна содержать 26-47 пациентов для смертности, оцениваемой в пределах 30-40% и в случае статистически значимой разницы 20-30% при 5% уровне значимости и мощности теста 70% в случае одностороннего теста. Заболеваемость оценивается в 60%, а клинически значимая разница 30-40% требует размера выборки из 19-32 субъектов, обеспечивающих тот же уровень значимости и односторонний тест. Статистическая оценка результатов будет включена на основе парных тестов. Различие индивидуальных переменных между обеими группами будет оцениваться с помощью парного критерия Стьюдента или его непараметрического варианта (критерия Вилкоксона). Баллы SOFA, APACHE II и результаты оценки качества жизни (SF-36) будут оцениваться с использованием теста Хотеллинга как разнонаправленного обобщения теста Стьюдента.

График:

1. год проекта: разработка программы рандомизации; индивидуальное обучение с протоколом обучения; разработка программного обеспечения; включено 18 пациентов. Обработка данных. Результаты будут оцениваться в конце года; статистик оценит однородность групп.
2. год проекта: включение еще 18 пациентов. Будет проведен анализ данных, анализ подгрупп и частичные результаты будут обработаны и представлены.
3. год проекта: включение последних 14 пациентов. Последующее прекращение. Сбор определенных данных, анализ, оценка результатов, включая финансовый анализ. Стандартное предложение. Представление на национальных и международных форумах, публикации.

Обсуждение Хирургическое лечение является неотъемлемой частью лечения больных с тяжелым перитонитом. Предварительный мониторинг важен для выявления пациентов с риском, а также для возможных показаний к хирургическому вмешательству. Однако обычно используемые маркеры сепсиса, включая системы подсчета баллов (APACHE II, MOSF - множественная системная недостаточность органов, MODS - оценка множественной дисфункции органов), реагируют с определенной задержкой. Возможна или по требованию повторная лапаротомия в последующем выполняется у больного в тяжелом состоянии с СПОН. С другой стороны, плановые повторные лапаротомии проводятся чрезмерно. Даже метаанализ клинических исследований не показал явного предпочтения какой-либо одной процедуры (23). Однако новый метод VAC не оценивался в проспективном рандомизированном исследовании по этому показанию. Включение ранних маркеров септического состояния - ИЛ-1, 6, 8, 10 и ФНО-альфа - в показания к повторной лапаротомии или обмену VAC может иметь большую клиническую пользу. Еще одним противоречивым параметром, обычно измеряемым в отделении интенсивной терапии, является размер и развитие ВБД, которые могут представлять важную корреляцию с лабораторными признаками воспаления и могут привести к разработке специального индекса. Использование метода ВАК имеет свои преимущества - активная и замкнутая внутрибрюшная секреция ограничивает возможности распространения ИСМП. Значительная и сниженная частота перевязок; позволяет проводить простую физиотерапию пациентов; состояние анаболической фазы, необходимое для любого исцеления (24). Необходим анализ количества пациентов, которые получают пользу от этого метода (намерение лечить) по сравнению с общими затратами.

На рабочем участке конструктора за последние 18 месяцев этим методом пролечено 19 пациентов. Смертность составила 15,8%, а средняя продолжительность госпитализации — 59,2 дня, что соответствует опубликованным результатам. Однако это не было проспективным рандомизированным исследованием, и метод VAC использовался как последний терапевтический вариант.

Информация На рабочем участке необходимо хирургическое оборудование, в том числе оборудование для проведения ВАК; VAC используется как метод в течение 5 лет; кроме покупки расходных материалов, он является единственным владельцем насоса. Этот метод применялся для лечения различных ран. Главный исследователь и все его сотрудники имеют опыт работы с этим методом. У соисследователя есть даже большой опыт клинических исследований, и он публиковал свои результаты в журналах. Другое специальное оборудование не требуется для процедуры исследования.

Заключение. Полученные результаты послужат основанием для проверки эффективности введения ВАК в лапаростому у больных после хирургической ревизии по поводу выраженного перитонита. Эффективность новых и стандартных лабораторных и клинических маркеров септического состояния.

Ожидаемые результаты, цели, приоритеты и значимость проекта Результатом исследования будут данные, которые можно будет использовать для разработки рекомендуемой процедуры хирургического лечения пациентов с тяжелым перитонитом. Для пациентов ОИТ будет введен стандартизированный протокол, отражающий только те лабораторные методы и клинические параметры, которые клинически влияют на терапию. Детальный анализ для обеих групп позволит точно определить отдельные хирургические вмешательства, что обеспечит эффективную и, следовательно, предпочтительную с точки зрения затрат терапию. Будет создано простое универсальное программное обеспечение с точки зрения исследования, которое управляет базой данных пациентов и, таким образом, позволяет быстро проводить параллельную оценку качества медицинской помощи.

В связи с тем, что аналогичное комплексное проспективное исследование не публиковалось в национальных и международных журналах, публикация в импакт-журнале; социально-экономический анализ будет публиковаться, в частности, в национальных медицинских журналах, чтобы он был легко доступен.