Prospektivní srovnání primární abdominální uzávěry a vakuové laparostomie v léčbě těžké peritonitidy

Úvod Těžká peritonitida patří mezi závažná onemocnění s mortalitou 20-60 %. Příčinou je řada primárních chirurgických onemocnění (zánětlivé akutní břišní syndromy - perforovaná divertikulitida, perforovaný tumor, ischemie tlustého střeva a další) nebo komplikace po břišních operacích ve frekvenci 12-16%.

Sekundární a terciární peritonitida může být inzultem způsobující zánětlivou reakci systému (SIRS) s následnou sepsí a multiorgánovým selháním; jde o vážný stav pacienta, který vyžaduje dlouhodobou a nákladnou intenzivní péči a přesto často končí trvalou invaliditou. Základní terapií těžké peritonitidy je chirurgická léčba vzniku abdominální sepse, eliminace kontaminace a prevence pooperačních komplikací. Nedostatečná schopnost zvládat pooperační komplikace (polymorbidita, diabetes, inveterní peritonitida, imunosuprimovaný pacient) je častou příčinou orgánového a multiorgánového selhání. V případě primárního uzávěru dutiny břišní a po správném chirurgickém ošetření; řešením je včasná diagnostika komplikací a jejich neodkladná sanitace. Většinou z objektivních důvodů dochází ke zpoždění diagnostiky komplikací a tím i adekvátní léčby. Dalším negativním důsledkem primárního uzávěru dutiny břišní při rozvoji nitrobřišního komplikovaného hojení je rozvoj intraabaominální hypertenze až kompartment syndromu se všemi negativními vlivy na orgánové funkce. Alternativou je zavedení laparostomie, která umožňuje jednoduchou kontrolu břišní dutiny (metoda druhého pohledu) pomocí opakovaných zákroků. Klasická laparostomie je však kontinuálním pokračováním terciární kontaminace. Podle známých doslovných zdrojů neexistuje u výše uvedeného chirurgického onemocnění doporučení pro způsob uzávěru dutiny břišní, který by byl terapeuticky účinnější.

Jednou z moderních laparostomických metod je uzávěr břišní dutiny pomocí VAC. Principem metody je aktivní sání, které je kontinuální a odvádí výpotek z dutiny břišní a tím snižuje intraabdominální bakteriální kontaminaci a zároveň podporuje prokrvení a vitalitu okrajů rány. Jde o metodu, která naplňuje výhody laparotomie včetně expanze dutiny břišní, jejíž kvalitu drenáže výpotku lze kontrolovat; jde o uzavřený systém, ve kterém nehrozí vnější kontaminace jako u běžné laparostomie. Použití metody VAC bylo ověřeno u různých typů ran s hojnou sekrecí (sternotomie, diabetická noha nebo fasciitida). Byla popsána metoda VAC laparostomie; avšak prospektivní a randomizované použití u peritonitidy nebylo dosud hodnoceno.

Cíl projektu: Cílem tohoto projektu je prokázat snížení mortality, morbidity a délky hospitalizace (snížení nákladů) v prospektivní randomizované studii u pacientů léčených pro těžkou peritonitidu metodou VAC ve srovnání s klasickým přístupem (primární uzávěr dutiny břišní). sekundární řešení komplikací). Sekundárním cílem je validace skórovacích systémů a časných markerů sepse (cytokinů) v algoritmu hodnocení závažnosti těžké peritonitidy v našich podmínkách a jejich zařazení do indikace k chirurgické revizi. Terciárním cílem je určit skupinu pacientů, kteří by měli z metody největší prospěch.

Dalším cílem je porovnat náklady a socioekonomické implikace obou možností terapie.

Hypotéza: Primární zavedení k operační revizi pro těžkou peritonitidu snižuje pooperační morbiditu a mortalitu ve srovnání s primárním uzávěrem dutiny břišní.

Indikace k opakované intervenci zlepšuje kombinace skórovacích systémů a imunohistochemických markerů.

Metodologie

1- zhodnocení předoperačního stavu pacienta - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ASA, BMI), závažnost klinického a chirurgického nálezu.

2 - Posouzení vlivu zvolené metody primární léčby dutiny břišní na pooperační morbiditu, která se vyjadřuje monitorováním základních životních funkcí, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), monitorování nitrobřišního tlaku, monitorování sérové ​​hladiny cytokinů, pooperační komplikace, operační revize a délka hospitalizace.

3 - dlouhodobý a socioekonomický následek (30 dní sledování po propuštění - dotazník, hodnocení kvality života), analýza nákladů vynaložených na hospitalizaci včetně medikace, operace i pooperační ambulantní kontrolní návštěvy.

Pacient s těžkou peritonitidou bude zařazen do studie podle Mannheimského indexu peritonitidy (MPI) - více než 20-25 podle pohlaví; APACHE II více než 10. Očekávaná velikost vzorku je celkem 50 pacientů (25 léčených metodou VAC) oproti 25 v kontrolní skupině. Screening bude zahrnovat všechny pacienty, kteří navrhli, splňující kritéria SIRS před abdominálním přístupem a/nebo vykazující příznaky peritonitidy. Pokud pacient splní tato kritéria a souhlasí se zařazením do studie, je jeho ID zaneseno do elektronické databáze, která vygeneruje zařazení do jedné ze dvou skupin podle randomizačního schématu - ukončení operace metodou VAC nebo primární suturou. Vyloučení pacienti: mladí pacienti mladší 18 let; duševní stav pacientů, který neumožňuje řádné informování a podpis formuláře informovaného souhlasu (viz níže) se zařazením do studie; další pacienti, u kterých nelze předpokládat, že budou žít déle než 48 hodin po operaci (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Předoperační péče a vlastní operační výkon není přímým předmětem studie a bude probíhat podle dosud známých postupů. Chirurg na konci výkonu uzavře dutinu břišní dle randomizace a tato skutečnost není nijak ovlivněna aktuálním operačním postupem.

Pacient bude ošetřen na chirurgické JIP. První výměna VAC obvazu bude provedena po 24-48 hodinách a následně tzv. na vyžádání (zhoršení zdravotního stavu pacienta definované jako zvýšení skóre SOFA o 4 a více bodů; elevace zánětlivých markerů a interleukinů). Po kompletní sanaci původu vyšetřovatelé uzavřou laparostomii (pouze serózní exsudát) Není-li technicky možné sešít břišní dutinu podle vrstev, vyšetřovatelé ji uzavřou pomocí následujících alternativ: jednoduchý kožní kryt, síťovaná plastika, překrytí bezbuněčnou kůží implantát (permacol chirurgický implantát), aby byla břišní dutina co nejdříve uzavřena.

Pacient s primárně uzavřenou dutinou břišní (kontrolní skupina) bude ošetřen podle dosud známého postupu. V případě příznaků zánětu vyšetřovatelé toto ohnisko vyhledá a ošetří. Dále budou sledovány cytokinové zánětlivé markery včetně nálezu. V případě chirurgické komplikace budou vyšetřovatelé postupovat standardním způsobem (SSI). Metoda VAC nebude u těchto pacientů použita.

Hospitalizace bude ukončena po splnění kritérií, kterými jsou: perorální příjem vyšší než 2 litry tolerance; dostatek perorálních analgetik; pacient nevykazuje známky infekce; souhlasí s hospitalizací; operační rána je léčitelná v ambulanci.

Prostředky sběru dat

Předoperační vyšetření bude sledovat kromě základních údajů, jako je věk, diagnóza, skóre komorbidity ASA, BMI, úroveň zánětlivých parametrů (CRP, krevní obraz, další biochemické vyšetření). Pacient musí splňovat kritéria SIRS, aby mohl být zařazen do studie a vykazovat známky peritonitidy. Přesná indikace k operaci bude zaznamenána. Po zavedení anestezie vyšetřovatelé provedou vyšetření arteriální krve (ASTRUP) a vypočítají APACHE

Zhodnotí se rozsah zánětu (MPI) a zdroj infekce (potvrzení nebo vyloučení předoperační diagnózy). Provedený chirurgický výkon bude popsán, vyšetřovatelé budou sledovat dobu trvání operace; ztráta krve; sledování, zda dostatečná kontrola primárního zdroje (nedostatečné ošetření zdroje je dostatečným vylučovacím kritériem).

Denně budou vyšetřovatelé monitorovat IL-1, 6, 8, 10 a TNF alfa, zatímco na JIP (během prvních 5 dnů) bude vypočítáno skóre SOFA a bude měřen IAP. Vyšetřovatelé budou dále sledovat frekvenci výměn VAC; počet podaných transfuzí; trvání UPV; dny bez perorálního příjmu a bez možnosti fyzioterapie - chůze (parametry zotavení. Pacientům při vědomí bude předložen formulář k posouzení kvality života (SF-36) 7. pooperační den. Vyšetřovatelé budou dále monitorovat bolest pomocí VAS.

Vstupní hodnoty jsou: délka hospitalizace, počet dnů na JIP; průměr uzávěru rány (primární sutura, odložená sutura po VAC; kožní kryt a další). Výskyt a závažnost SSI (I-III stupeň) a další nozokomiální infekce (zdravotní péče - přidružená infekce - HAI). Pacient opět absolvuje hodnocení kvality života (SF-36) před propuštěním. Aktivní sledování bude ve smyslu studie prováděno telefonicky každý 30. den po propuštění. Pacient následně vyplní poštou dotazník s hodnocením kvality života (SF-36). U komplikovaných pacientů budou nutné ambulantní kontroly a opakovaná hospitalizace. Po ukončení monitoringu pacienta bude pomocí nemocničního informačního systému provedena analýza nákladů na hospitalizaci včetně medikace, operace a pooperační ambulantní kontroly.

Statistické zpracování

Velikost vzorku se odhaduje na základě očekávaného procentuálního ukazatele podle Fleisse. Další odhady velikosti vzorku byly odhadnuty standardní metodou. Každý vzorek musí obsahovat 26 -47 pacientů pro mortalitu odhadovanou mezi 30-40% a v případě statisticky významného rozdílu 20-30% při 5% hladině významnosti a testovací síle 70% v případě jednostranného testu. Morbidita odhadovaná na 60 % a klinicky významný rozdíl 30-40 % vyžaduje velikost vzorku 19-32 subjektů poskytujících stejnou hladinu významnosti a jednostranný test. Statistické vyhodnocení výsledků bude zahrnuto na základě párových testů. Rozdíl jednotlivých proměnných mezi oběma skupinami bude hodnocen pomocí Studentova párového testu nebo jeho neparametrické varianty (Wilcoxonův test). Výsledky SOFA, APACHE II a hodnocení kvality života (SF-36) budou hodnoceny pomocí Hotellingova testu jako vícesměrného zobecnění Studentského testu.

Časový harmonogram:

1. rok řešení: návrh programu randomizace; osobní vzdělávání se studijním protokolem; Návrh softwaru; zařazení 18 pacientů. Zpracování dat. Výsledky budou vyhodnoceny na konci roku; statistik vyhodnotí homogenitu skupin.
2. rok řešení: zařazení dalších 18 pacientů. Bude provedena analýza dat a analýza podskupin a dílčí výsledky budou zpracovány a prezentovány.
3. ročník projektu: zařazení posledních 14 pacientů. Následné ukončení. Definitivní sběr dat, analýza, vyhodnocení výsledků včetně finanční analýzy. Standardní návrh. Prezentace na národních a mezinárodních fórech, publikace.

Diskuse Chirurgická léčba je nedílnou součástí péče o pacienty s těžkou peritonitidou. Předběžné sledování je důležité pro identifikaci rizikových pacientů, ale také pro případnou indikaci chirurgické revize. Obecně používané markery sepse včetně skórovacích systémů (APACHE II, MOSF - Multiple Organ System Failure, MODS - Multiple Organ Dysfunction Score) však reagují s určitým zpožděním. Případná nebo na požádání re-laparotomie je následně provedena u pacienta v těžkých stavech s MODS. Na druhou stranu plánované relaparotomie jsou prováděny nadměrně. Ani metaanalýza klinických studií neprokázala jednoznačnou preferenci jednoho postupu (23). Nová metoda VAC však nebyla v této indikaci hodnocena v prospektivní randomizované studii. Zařazení časných markerů septického stavu – IL-1, 6, 8, 10 a TNF alfa – do indikace k relaparotomii nebo výměně VAC by mohlo mít velký klinický přínos. Dalším kontroverzním indikačním parametrem běžně měřeným na JIP je velikost a rozvoj IAP, který může představovat důležitou korelaci s laboratorními známkami zánětu a může vést k návrhu speciálního indexu. Použití metody VAC má své výhody – aktivní a uzavřená intraabdominální sekrece omezuje možnosti šíření HAI. Významná a snížená frekvence oblékání; umožňuje jednoduchou fyzioterapii pacientů; stav anabolické fáze, který je nezbytný pro jakékoli hojení (24). Je nutná analýza počtu pacientů, kteří mají prospěch z této metody (záměr léčby) oproti obecným nákladům.

Pracoviště Designer ošetřilo touto metodou za posledních 18 měsíců 19 pacientů. Mortalita byla 15,8 % a průměrná délka hospitalizace 59,2 dne, což je v souladu s dosud publikovanými výsledky. Nejednalo se však o prospektivní randomizovanou studii a metoda VAC byla nicméně použita jako poslední terapeutická možnost.

Informace Pracoviště potřebuje chirurgické vybavení včetně vybavení pro provádění VAC; VAC se používá jako metoda po dobu 5 let; kromě nákupu spotřebního materiálu je jediným vlastníkem čerpadla. Tato metoda se používá k léčbě různých ran. Hlavní řešitel a všichni spolupracovníci mají s touto metodou zkušenosti. Spoluřešitel má dokonce četné zkušenosti s klinickými studiemi a své výsledky publikoval v časopisech. Další specifické vybavení není pro studijní postup nutné.

Závěr Zjištěné výsledky budou podkladem pro ověření účinnosti zavedení VAC do laparostomie u pacientů po chirurgické revizi pro těžkou peritonitidu. Účinnost nových a standardních laboratorních a klinických markerů septického stavu.

Očekávané výsledky, cíle, priority a význam projektu Výstupem studie budou data využitelná pro návrh doporučeného postupu chirurgické péče o pacienty s těžkou peritonitidou. Pro pacienty na JIP bude zaveden standardizovaný protokol, který odráží pouze ty laboratorní metody a klinické parametry, které klinicky ovlivňují terapii. Detailní analýza pro obě skupiny umožní přesnou indikaci jednotlivých chirurgických výkonů, které zajistí účinnou a tím i cenově výhodnější terapii. V rámci studia bude vytvořen jednoduchý univerzální software, který spravuje databázi pacientů a umožňuje tak rychlé souběžné hodnocení kvality zdravotní péče.

Vzhledem k tomu, že podobná komplexní prospektivní studie nebyla publikována v národních a mezinárodních časopisech, publikace v impaktovaném časopise; socioekonomická analýza bude publikována zejména v národních lékařských časopisech, aby byla snadno dostupná.