Rosuvastatin zur Vorbeugung von Komplikationen bei der Nierenablation (ARTEMISIA)

Trotz der Verfügbarkeit und Anwendung verschiedener Klassen von Antihypertensiva weisen 5-30 % der Patienten immer noch einen erhöhten Blutdruck auf (EUROASPIRE III-Umfrage, 2011).

Kürzlich wurde eine neuartige katheterbasierte Hochfrequenzablationstechnik entwickelt, die eine Nierennervenablation (RNA) ermöglicht. Derzeit werden hauptsächlich zwei verschiedene katheterbasierte Systeme verwendet (Simplicityw-Katheter von Medtronic-Adrian und der EnligHTNTM-Multi-Elektroden-RNA-Katheter von St. Jude Medical).

Die RNA-Technik wurde mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate in Verbindung gebracht, aber die Entwicklung einer Nierenarterienstenose nach RNA wurde berichtet (J Am Coll Cardiol 2012;60:2694-2695).

Obwohl wenig über die durch das RNA-Verfahren an der Ablationsstelle induzierte Gefäßverletzung bekannt ist, hat eine kürzlich durchgeführte Studie zum ersten Mal den Nachweis einer durch die Hochfrequenzenergie induzierten lokalen Gefäßverletzung in der optischen Kohärenztomographie (OCT) erbracht. Eine solche angiographisch nicht erkennbare lokale Gewebeschädigung ist durch lokalen und diffusen Vasospasmus, Ödembildung und Endothelverletzung mit Thrombusbildung gekennzeichnet (Templin et al. Eur Heart J, 25. April 2012).

Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Anomalien nur in der akuten Phase unmittelbar nach der RNA vorhanden sind und die Folge eines vorübergehenden Entzündungsphänomens zu sein scheinen (Clin Res Cardiol 2011;100:1095-1101), ähnlich wie es in den Koronararterien auftritt nach perkutaner Koronarintervention (PCI).

In den letzten zehn Jahren haben mehrere Studien überzeugend gezeigt, dass die präoperative Verabreichung von Statinen das Ausmaß der Herzschädigung zum Zeitpunkt der PCI signifikant reduzieren kann (Patti et al, JACC 2011). Keine frühere Untersuchung hat jedoch bewertet, ob die Statinbelastung vor dem Eingriff eine schützende Rolle für die Nierenarterien zum Zeitpunkt der RNA spielt.

Studienpopulation Patienten mit resistenter arterieller Hypertonie, bei denen eine Nierenarterienablation geplant ist

Randomisierung Die Patienten werden randomisiert und erhalten über Nacht zwei hohe Rosuvastatin-Dosen (40 mg 12 h vor der RNA und eine weitere 10-mg-Dosis 2 h vor dem Eingriff, N = 50) oder Placebo (N = 50).

Studiendesign Die Patienten werden randomisiert und erhalten über Nacht zwei hohe Rosuvastatin-Dosen (40 mg 12 h vor der RNA und weitere 10 mg 2 h vor dem Eingriff, N = 56) oder Placebo (N = 56).

RNA wird mit zwei verschiedenen katheterbasierten Systemen durchgeführt (Simplicityw-Katheter von Medtronic-Adrian und der EnligHTNTM Multi-Elektroden-RNA-Katheter von St. Jude Medical).

Bei allen Patienten wird vor und nach der Nierendenervation beider Nierenarterien eine OCT unter Verwendung des C7-XR-Bildgebungssystems (Light-Lab Imaging, Inc., Westford, USA) durchgeführt.

Nach dem Eingriff erhalten Patienten der Rosuvastatin-Gruppe Rosuvastatin 10 mg/Tag für 3 Monate und Patienten der Placebo-Gruppe erhalten 1 Tablette Placebo/Tag für 3 Monate.

Am Ende der 3-monatigen Nachbeobachtungszeit werden die Patienten einer wiederholten OCT beider Nierenarterien unterzogen.

Stichprobengröße Wenn wir eine Inzidenz von 50 % für jeden der drei primären Endpunkte (Vasospasmus, Ödem oder Thrombus) im Kontrollarm erwarten und eine 50 %ige Risikoreduktion einer solchen Inzidenz im Rosuvastatin-Arm annehmen, ergibt sich eine Gesamtstichprobengröße von 112 Patienten würde 80 % Leistung liefern, um diesen Unterschied mit einem Alpha-Pegel von 0,05 zu erkennen.

Versuchsdauer: 1 Jahr

Primärer Endpunkt

Optischer Kohärenztomographie-Beweis einer durch die Hochfrequenzenergie induzierten Gefäßverletzung, nachgewiesen durch den Nachweis von mindestens einer der folgenden 3 Anomalien:

• Anwesenheit (vs. Fehlen) von lokalem und diffusem Vasospasmus (d. h. definiert durch sofortigen Verlust der Lumenfläche oder des Lumendurchmessers in irgendeinem Teil der Nierenarterie)
• Vorhandensein (vs. Fehlen) einer Ödembildung (d. h. wie definiert als jede signifikante endotheliale Intima-Kerbe, die auf der Lumenwandoberfläche erkannt wird)
• Anwesenheit (vs. Fehlen) einer Endothelverletzung (d. h. Störungen der oberflächlichen Intimaschleimhaut, definiert als Endothelablösungen oder Gefäßdissektionen) mit Thrombusbildung (d. h. als hervorstehende, an der Lumenoberfläche anhaftende Masse mit einem Durchmesser von 0,5 mm in mindestens drei aufeinanderfolgenden Querschnitten)

Sekundäre Endpunkte

• Vergleich des Ausmaßes der Gefäßverletzung zwischen den beiden für die Studie verwendeten katheterbasierten Systemen (EnligHTNTM vs. Simplicityw)
• Vergleich der Veränderungen von CRP und Kreatinin 24 Stunden und 48 Stunden nach dem Eingriff im Vergleich zum Ausgangswert. eGFR (ausgedrückt in ml/min/1,73 m2), Urin-Albumin:Kreatinin-Verhältnis und absolute Werte von NGAL (Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin).

Erwartete Ergebnisse Nach einer früheren vorläufigen Erfahrung mit der optischen Kohärenztomographie (Templin et al. Eur Heart J, 25. April 2012) beträgt die erwartete Häufigkeit von Gefäßverletzungen bei Statin-naiven Patienten 42 % für Vasospasmus, 96 % für Ödeme und 67 % für Thromben.

Wir erwarten eine Verringerung der Häufigkeit von Anomalien um mindestens 25 % bei einer Vorbehandlung mit Rosuvastatin.