Rozuwastatyna w zapobieganiu powikłaniom ablacji nerek (ARTEMISIA)

Pomimo dostępności i stosowania różnych klas leków hipotensyjnych, u 5-30% pacjentów nadal występuje podwyższone ciśnienie krwi (badanie EUROASPIRE III, 2011).

Niedawno opracowano nowatorską technikę ablacji częstotliwością radiową opartą na cewniku, umożliwiającą ablację nerwów nerkowych (RNA). Obecnie stosowane są głównie dwa różne systemy oparte na cewnikach (cewnik Simplicityw firmy Medtronic-Adrian i wieloelektrodowy cewnik RNA EnligHTNTM firmy St Jude Medical).

Technika RNA wiąże się z bardzo niskim odsetkiem powikłań, ale odnotowano rozwój zwężenia tętnicy nerkowej po RNA (J Am Coll Cardiol 2012;60:2694-2695).

Chociaż niewiele wiadomo na temat uszkodzenia naczyń wywołanego procedurą RNA w miejscu ablacji, ostatnie badanie po raz pierwszy wykazało dowody w optycznej koherentnej tomografii (OCT) miejscowego uszkodzenia naczyń wywołanego energią o częstotliwości radiowej. Takie miejscowe uszkodzenie tkanki, które nie jest widoczne w angiografii, charakteryzuje się miejscowym i rozlanym skurczem naczyń, powstawaniem obrzęków i uszkodzeniem śródbłonka z tworzeniem skrzepliny (Templin i wsp. Eur Heart J, 25 kwietnia 2012).

Badania eksperymentalne sugerują, że nieprawidłowości te występują tylko w ostrej fazie bezpośrednio po RNA i wydają się być konsekwencją przejściowego zjawiska zapalenia (Clin Res Cardiol 2011;100:1095-1101), podobnie jak w tętnicach wieńcowych po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

W ostatniej dekadzie liczne badania w przekonujący sposób wykazały, że podanie statyn przed zabiegiem może znacznie zmniejszyć zakres uszkodzenia serca w czasie PCI (Patti i wsp., JACC 2011). Jednak żadne wcześniejsze badanie nie oceniało, czy obciążenie statyną przed zabiegiem odgrywa jakąkolwiek rolę ochronną w tętnicach nerkowych w czasie RNA.

Badana populacja Pacjenci z opornym nadciśnieniem tętniczym, u których zaplanowano zabieg ablacji tętnicy nerkowej

Randomizacja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dwie duże dawki rozuwastatyny przez noc (40 mg na 12 godzin przed podaniem RNA i kolejna dawka 10 mg na 2 godziny przed zabiegiem, N=50) lub placebo (N=50).

Projekt badania Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dwie duże dawki rozuwastatyny przez noc (40 mg na 12 godzin przed podaniem RNA i kolejne 10 mg na 2 godziny przed zabiegiem, N=56) lub placebo (N=56).

RNA zostanie wykonane przy użyciu dwóch różnych systemów opartych na cewnikach (cewnik Simplicityw firmy Medtronic-Adrian oraz wieloelektrodowy cewnik RNA EnligHTNTM firmy St Jude Medical).

Wszyscy pacjenci będą poddani OCT z wykorzystaniem systemu obrazowania C7-XR (Light-Lab Imaging, Inc., Westford, USA) przed i po odnerwieniu nerkowym obu tętnic nerkowych.

Po zabiegu pacjenci z grupy otrzymującej rozuwastatynę będą otrzymywać 10 mg rozuwastatyny na dobę przez 3 miesiące, a pacjenci z grupy otrzymującej placebo będą otrzymywać placebo w dawce 1 pigułki na dobę przez 3 miesiące.

Pod koniec 3-miesięcznej obserwacji pacjenci będą poddani ponownej OCT obu tętnic nerkowych.

Wielkość próby Jeśli spodziewamy się 50% częstości występowania każdego z trzech głównych punktów końcowych (skurcz naczyń, obrzęk lub zakrzep) w ramieniu kontrolnym i postawimy hipotezę 50% zmniejszenia ryzyka takiej częstości w ramieniu rozuwastatyny, całkowita wielkość próby 112 pacjentów zapewniłoby 80% mocy do wykrycia tej różnicy przy poziomie alfa równym 0,05.

Czas trwania próby: 1 rok

Główny punkt końcowy

Dowody optycznej koherentnej tomografii uszkodzenia naczyń wywołane energią o częstotliwości radiowej, wykryte na podstawie co najmniej jednej z następujących 3 nieprawidłowości:

• Obecność (w. brak) miejscowego i rozlanego skurczu naczyń (tj. zdefiniowanego jako natychmiastowa utrata powierzchni światła lub średnicy światła w dowolnej części tętnicy nerkowej)
• Obecność (vs.r brak) tworzenia się obrzęku (tj. zdefiniowanego jako każde znaczące nacięcie śródbłonka błony wewnętrznej wykryte na powierzchni ściany światła)
• Obecność (w. brak) uszkodzenia śródbłonka (tj. przerwania powierzchniowej wyściółki błony wewnętrznej określane jako odwarstwienia śródbłonka lub rozwarstwienia naczyń) z wytworzeniem skrzepliny (tj. jako wystająca masa przyczepiona do powierzchni światła o średnicy 0,5 mm w co najmniej trzech kolejnych przekrojach)

Drugorzędowe punkty końcowe

• Porównanie stopnia uszkodzenia naczyń między dwoma systemami opartymi na cewnikach zastosowanymi w badaniu (EnligHTNTM vs. Simplicityw)
• Porównanie z wartością wyjściową 24-godzinnych i 48-godzinnych post-zabiegowych zmian CRP, kreatyniny. eGFR (wyrażony w ml/min/1,73 m2), stosunek albuminy do kreatyniny w moczu i bezwzględne wartości NGAL (lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofili).

Oczekiwane wyniki Zgodnie z wcześniejszymi wstępnymi doświadczeniami z optyczną tomografią koherentną (Templin et al. Eur Heart J, 25 kwietnia 2012 r.) oczekiwana częstość uszkodzenia naczyń u pacjentów nieleczonych wcześniej statynami wynosi 42% w przypadku skurczu naczyń, 96% w przypadku obrzęku i 67% w przypadku zakrzepu.

Oczekujemy zmniejszenia częstości nieprawidłowości o co najmniej 25% po wstępnym leczeniu rozuwastatyną.