Rosuvastatine voor het voorkomen van complicaties bij nierablatie (ARTEMISIA)

Ondanks de beschikbaarheid en het gebruik van verschillende klassen antihypertensiva, vertoont 5-30% van de patiënten nog steeds een verhoogde bloeddruk (EUROASPIRE III-enquête, 2011).

Onlangs is een nieuwe op katheter gebaseerde radiofrequente ablatietechniek ontwikkeld die nierzenuwablatie (RNA) mogelijk maakt. Momenteel worden voornamelijk twee verschillende op katheters gebaseerde systemen gebruikt (Simplicityw-katheter van Medtronic-Adrian en de EnligHTNTM multi-elektrode RNA-katheter van St Jude Medical).

De RNA-techniek is in verband gebracht met een zeer laag complicatiepercentage, maar de ontwikkeling van een nierarteriestenose na RNA is gemeld (J Am Coll Cardiol 2012;60:2694-2695).

Hoewel er weinig bekend is over het vaatletsel veroorzaakt door de RNA-procedure op de plaats van ablatie, heeft een recente studie voor het eerst het bewijs geleverd bij optische coherentietomografie (OCT) van lokaal vaatletsel veroorzaakt door de radiofrequente energie. Dergelijke lokale weefselbeschadiging, die niet zichtbaar is bij angiografie, wordt gekenmerkt door lokaal en diffuus vasospasme, oedeemvorming en endotheliaal letsel met trombusvorming (Templin et al. Eur Hart J, 25 april 2012).

Experimenteel onderzoek heeft gesuggereerd dat deze afwijkingen alleen aanwezig zijn in de acute fase direct na RNA en het gevolg lijken te zijn van een voorbijgaand ontstekingsverschijnsel (Clin Res Cardiol 2011;100:1095-1101), vergelijkbaar met wat er gebeurt in de kransslagaders na percutane coronaire interventie (PCI).

In het afgelopen decennium hebben meerdere onderzoeken overtuigend aangetoond dat de pre-procedurele toediening van statines de omvang van hartbeschadiging ten tijde van PCI aanzienlijk kan verminderen (Patti et al, JACC 2011). Geen eerder onderzoek heeft echter beoordeeld of pre-procedurele statinebelasting een beschermende rol speelt op de nierslagaders op het moment van RNA.

Studiepopulatie Patiënten met resistente arteriële hypertensie die bij wie ablatie van de nierslagader is gepland

Randomisatie Patiënten zullen worden gerandomiseerd om 's nachts twee hoge doses rosuvastatine te krijgen (40 mg 12 uur voor RNA en nog een dosis van 10 mg 2 uur voor de procedure, N=50) of placebo (N=50).

Onderzoeksopzet Patiënten zullen worden gerandomiseerd om 's nachts twee hoge doses Rosuvastatine te krijgen (40 mg 12 uur voor RNA en nog eens 10 mg 2 uur voor de procedure, N=56) of placebo (N=56).

RNA zal worden uitgevoerd met twee verschillende op katheters gebaseerde systemen (Simplicityw-katheter van Medtronic-Adrian en de EnligHTNTM multi-elektrode RNA-katheter van St Jude Medical).

Alle patiënten krijgen OCT met behulp van het C7-XR-beeldvormingssysteem (Light-Lab Imaging, Inc., Westford, VS) voor en na nierdenervatie van beide nierslagaders.

Na de ingreep krijgen patiënten opgenomen in de Rosuvastatine-groep rosuvastatine 10 mg/dag gedurende 3 maanden en patiënten opgenomen in de Placebo-groep krijgen placebo 1 pil/dag gedurende 3 maanden.

Aan het einde van de follow-upperiode van 3 maanden ondergaan patiënten herhaalde OCT van beide nierslagaders.

Steekproefomvang Als we een incidentie van 50% verwachten voor elk van de drie primaire eindpunten (vasospasme, oedeem of trombus) in de controle-arm en een risicoreductie van 50% veronderstellen in de rosuvastatine-arm, dan is een totale steekproefomvang van 112 patiënten zou 80% vermogen leveren om dit verschil te detecteren met een alfaniveau van 0,05.

Duur van de proef: 1 jaar

Primair eindpunt

Optische coherentietomografie bewijs van vasculair letsel veroorzaakt door de radiofrequente energie, zoals gedetecteerd door het bewijs van ten minste een van de volgende 3 afwijkingen:

• Aanwezigheid (vs. afwezigheid) van lokaal en diffuus vasospasme (d.w.z. zoals gedefinieerd door onmiddellijk verlies van lumenoppervlak of lumendiameter in enig deel van de nierslagader)
• Aanwezigheid (vs.r afwezigheid) van oedeemvorming (d.w.z. zoals gedefinieerd als elke significante endotheel-intimale inkeping gedetecteerd op het luminale wandoppervlak)
• Aanwezigheid (vs. afwezigheid) van endotheliaal letsel (d.w.z. verstoringen van de oppervlakkige intimale bekleding gedefinieerd als endotheliale loslatingen of vaatdissecties) met trombusvorming (d.w.z. als een uitstekende massa bevestigd aan het luminale oppervlak met een diameter van 0,5 mm in ten minste drie volgende doorsneden)

Secundaire eindpunten

• Vergelijking van de mate van vasculair letsel tussen de twee op katheters gebaseerde systemen die voor het onderzoek zijn gebruikt (EnligHTNTM vs. Simplicityw)
• Vergelijking vs. baseline van 24 uur en 48 uur na de procedure veranderingen in CRP, creatinine. eGFR (uitgedrukt in ml/min/1,73 m2), albumine:creatinine-ratio in urine en absolute waarden van NGAL (Neutrofiel gelatinase-geassocieerde lipocaline).

Verwachte bevindingen Volgens een eerdere voorlopige ervaring met optische coherentietomografie (Templin et al. Eur Heart J, 25 april 2012), is de verwachte frequentie van vasculair letsel bij statine-naïeve patiënten 42% voor vasospasme, 96% voor oedeem en 67% voor trombus.

Met een voorbehandeling met rosuvastatine verwachten we een reductie van minimaal 25% in de frequentie van afwijkingen.