Osteopathie, Achtsamkeit und akzeptanzbasiertes Programm für Patienten mit anhaltenden Schmerzen (OsteoMAP)

Der OsteoMAP-Kurs ist eine neue klinische Intervention, die achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Ansätze der kognitiven Verhaltenstherapie mit manueller Therapie für Patienten mit anhaltenden Schmerzen kombiniert. In Phase 1 (laufend, Juni 2013 bis April 2014) wurde eine Intervention für einzelne Patienten mit sechs strukturierten einstündigen Sitzungen von Osteopathen der British School of Osteopathy (BSO) in London mit Patienten durchgeführt, die bereits die osteopathische Klinik besuchten. In Phase 2 (vorbehaltlich ethischer Genehmigung, September 2014 bis Mai 2016) wird die Rekrutierung auf NHS-Patienten ausgeweitet, die von teilnehmenden Hausarztpraxen im Südosten Londons überwiesen und dort behandelt werden. Die Studie zielt darauf ab, zu beurteilen, ob die Teilnehmer sechs Monate nach Ende ihres Kurses über eine verbesserte Lebensqualität, ein verbessertes Wohlbefinden und ein Engagement bei persönlich geschätzten Aktivitäten berichten.

Osteopathie ist eine risikoarme Form der manuellen Therapie, die die körperliche Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates fördert. Akzeptanzbasierte Ansätze fördern eine Denkweise, die die Akzeptanz unerwünschter Erfahrungen fördert (d.h. Symptome, die nicht vollständig behoben werden können) durch die Erkenntnis, dass Emotionen, Gedanken und körperliche Empfindungen nicht unbedingt das Verhalten steuern. Chronische Schmerzen sind eine zunehmende Belastung für das Gesundheitswesen mit erheblichen psychologischen, sozialen und wirtschaftlichen Folgen, aber es gibt Hinweise darauf, dass Achtsamkeit bei einer Reihe von psychischen und physischen Gesundheitsproblemen, einschließlich chronischer Schmerzen, wirksam sein kann.

Diese beobachtende Bewertungsstudie umfasst eine „Vorher-Nachher“-Ergebnisstudie mit Patientenberichten mit einer eingebetteten qualitativen Interviewstudie und einer Bewertung der Wiedergabetreue. Es gibt keine Kontrollgruppe oder einen Vergleich mit der Standardversorgung. Das Programm wurde als neue Serviceentwicklung finanziert, nicht als Primärforschung, wird aber neue Daten aus Maßnahmen vor und nach dem Kurs generieren, indem standardisierte Fragebögen zur Selbstauskunft zu Studienbeginn und nach sechs Monaten verwendet werden. Die Zuverlässigkeitsbewertung der Einhaltung und Kompetenz wird bewerten, ob der Kurs wie beabsichtigt durchgeführt wird, unabhängig beobachtet von einem Team des National Council for Osteopathic Research (NCOR).

Rekrutierung: In teilnehmenden Praxen werden Plakate mit Informationsblättern für Ärzte ausgehängt, die den OsteoMAP-Kurs mit Patienten besprechen möchten. Die Patienten werden eingeladen, sich durch Ausfüllen von Antragsformularen anzumelden und zu Gesprächen vor dem Kurs eingeladen, um die Eignung zu prüfen und die Art sowie die potenziellen Vorteile und Risiken der Teilnahme an einem erfahrungsorientierten Kurs zu besprechen. Die Patienten füllen vor ihrem Interview standardisierte Fragebögen aus, entweder elektronisch auf einem Laptop-Computer, der die Daten über Survey Monkey direkt an das Bewertungsteam übermittelt, oder als Papierkopien mit adressierten frankierten Umschlägen.

Interviews vor dem Kurs zielen darauf ab, die Bereitschaft der Patienten zu erkunden, einen neuen Ansatz zur Schmerzbehandlung auszuprobieren, und die Motivation und den Spielraum für Veränderungen zu beurteilen. Die Patienten werden über potenzielle psychologische Risiken aufgeklärt, da sie aufgefordert werden, über die vollen Auswirkungen von Schmerzen nachzudenken und ihr Bewusstsein für sowohl angenehme als auch schmerzhafte Erfahrungen zu schärfen. Es wird gemeinsam entschieden, ob die Aufnahme eines Patienten angemessen ist. Wenn dies nicht klar ist, wird der Patient um Erlaubnis gebeten, seinen Arzt zu kontaktieren, bevor eine Entscheidung getroffen wird.

Die Intervention: Die Patienten werden eingeladen, sechs Wochen lang eine Stunde pro Woche an Einzelsitzungen teilzunehmen, die von einem klinischen Betreuungsteam unter der Leitung eines qualifizierten Osteopathen und bis zu drei erfahrenen Osteopathen durchgeführt werden. Die Sitzungen umfassen eine osteopathische Behandlung, die für jeden Patienten angemessen ist, sowie achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Schmerzbewältigungsübungen. Die Teilnehmer werden gebeten, am gesamten Kurs teilzunehmen, der auf der Struktur basiert, die in einem Schlüsseltext zur Akzeptanz- und Bindungstherapie von Russ Harris („ACT Made Simple“, 2009, New Harbinger Publications) beschrieben wird.

Sitzung 1: Mit Schmerzen leben – um den Patienten zu helfen, sich bewusster zu werden, wie ihre aktuellen Reaktionen auf Beschwerden sie einschränken.

Sitzung 2: Flexibler leben mit Schmerz – um Akzeptanz zu fördern und Gelegenheiten zu schaffen, flexiblere, aktivere Antworten zu wählen.

Sitzung 3: Leben in der Gegenwart – um Achtsamkeitsfähigkeiten und Körperbewusstsein zu stärken und Fähigkeiten zu entwickeln, um schmerzhafte und angenehme Erfahrungen in das Bewusstsein und Handeln des gegenwärtigen Moments zu integrieren.

Sitzung 4: Ein erfülltes Leben führen – um den Patienten zu helfen, sich ihrer Werte und Ziele bewusster zu werden, Selbstmitgefühl aufzubauen und sich mit persönlich geschätzten Aktivitäten zu beschäftigen.

Sitzung 5: Überwindung von Hindernissen – um den Patienten dabei zu helfen, die Fähigkeiten zu entwickeln, nicht durchführbare gewohnheitsmäßige Reaktionen auf Schmerzen zu überwinden und das Engagement für wertbasierte Aktivitäten aufrechtzuerhalten.

Sitzung 6: Weitermachen – um Patienten dabei zu helfen, persönliche Selbstpflegepläne zu erstellen, um Wohlbefinden und Belastbarkeit zu fördern und ihre Entscheidungen zu unterstützen, die Dinge zu tun, die wichtig sind.

Am Ende jeder Sitzung werden die Patienten eingeladen, Hauspraktiken auszuwählen, um Selbstpflegefähigkeiten zu entwickeln und Aktivitäten zu erkunden, die sie aufgrund von Schmerzen vermeiden könnten. Die Aktivitäten sind optional und Patienten können sich jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Auswirkungen auf ihre bestehende oder zukünftige Gesundheitsversorgung abmelden.

Nachsorge: Den Patienten werden drei Monate nach Ende des Kurses optionale Nachsorgegespräche (ohne Behandlung) angeboten.

Folgende ethische Bedenken wurden angesprochen:

Vertraulichkeit: Diese Studie beinhaltet keinen Zugang zu den Krankenakten von NHS-Patienten. Papierkopien von persönlichen und medizinischen Informationen (z. Antragsformulare, osteopathische Fallakten) werden vom OsteoMAP-Pflegeteam in Verwaltungsbüros gemäß den aktuellen Richtlinien und Standard-BSO-Betriebsrichtlinien sicher aufbewahrt. Papierkopien von Einverständniserklärungen und anonymisierten Prüfungsdaten werden sicher in verschlossenen Schränken und auf passwortgeschützten Computern in den BSO-Personalbüros aufbewahrt. Nur das Pflegeteam hat Zugriff auf klinische Interventionsdaten, und nur das Bewertungsteam hat Zugriff auf Fragebogendaten. Patientenergebnisse werden als Online-Fragebögen über Survey Monkey erhoben. Beim ersten Termin des Patienten wird vom klinischen Team ein Laptop zur Verfügung gestellt, um das Ausfüllen des Fragebogens zu erleichtern. Die Teilnehmer übermitteln ihre eigenen Daten direkt und werden sofort an das Bewertungsteam heruntergeladen, sodass keine persönlichen Details oder Daten auf dem Computer gespeichert werden. Teilnehmer, die Papierfragebögen ausfüllen möchten, werden gebeten, diese in den bereitgestellten frankierten und adressierten Umschlägen direkt an das Bewertungsteam zu senden. Nach sechs Monaten werden Follow-up-Fragebögen vom Bewertungsteam per E-Mail oder Post (je nach Wunsch des Patienten) direkt an die Teilnehmer verteilt. Die Studiendaten werden anonymisiert und den Patienten werden eindeutige Identifikationsnummern zugewiesen. Die Datenbank wird vom Bewertungsteam auf einem sicheren, maßgeschneiderten Forschungsserver an der Queen Mary University, London, gespeichert.

Die Kurse werden in privaten Behandlungsräumen des BSO und in Hausarztpraxen durchgeführt, in denen Räume für OsteoMAP-Kliniker zur Verfügung gestellt wurden. Persönliche oder identifizierende Details werden aus Interviewprotokollen gelöscht, wörtliche Zitate, die zur Veranschaulichung von Ergebnissen verwendet werden, werden anonymisiert, und alle potenziell identifizierenden Details werden geändert oder aus allen schriftlichen Berichten gelöscht.

Zwang zur Teilnahme am Kurs: Dies wurde durch die Einführung einer „Opt-in“-Richtlinie minimiert. Praktiker können potenzielle Vorteile und Risiken erörtern, Patienten jedoch nicht direkt an den Kurs verweisen. Die Teilnehmer werden umfassend über die Art des Kurses informiert und es wird betont, dass es sich um eine freiwillige Selbstverwaltungsoption handelt, die vom BSO, einer Organisation außerhalb des NHS, angeboten wird, und dass die Entscheidung zur Teilnahme oder Nichtteilnahme ihre Teilnahme nicht beeinträchtigt übliche Gesundheitsversorgung. Sie werden gebeten, sich auf einem Patientenantragsformular „anzumelden“.

Zwang zur Teilnahme an Kursaktivitäten: Dies wurde minimiert, indem sichergestellt wurde, dass sich die Teilnehmer bewusst sind, dass die Aktivitäten optional sind und jede Sitzung von ihren persönlichen Zielen und Bedürfnissen geleitet wird. Die Teilnehmer werden darauf hingewiesen, dass sie jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Beeinträchtigung ihrer gewohnten Sorgfalt von einer Sitzung oder dem gesamten Kurs zurücktreten können.

Risiko körperlicher Schäden: Achtsamkeitsinterventionen und osteopathische Behandlungen gelten beide als Interventionen mit geringem Risiko. Die Risiken wurden durch die Verwendung von Ein- und Ausschlusskriterien und Screening-Interviews minimiert, um zu überprüfen, ob die Teilnehmer als geeignet angesehen werden. Die mit der manuellen Therapie verbundenen Risiken sind mit < 1: 50.000 - 100.000 eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses nach Manipulation gering. Noch geringer sind die Risiken bei anderen konservativen (d.h. Massage) Techniken, die von Osteopathen verwendet werden. Etwa die Hälfte der Patienten verspürt nach der ersten Behandlung einen kurzzeitigen (< 24 Stunden) leichten Muskelkater. Die für die Durchführung der Kurse verantwortlichen Ärzte sind klinisch und pädagogisch erfahren und haben eine zusätzliche OsteoMAP-Schulung erhalten. Die beteiligten Osteopath-Studenten befinden sich im letzten Ausbildungsjahr, wurden als klinisch kompetent beurteilt und werden bei jeder Sitzung sorgfältig überwacht.

Risiko psychischer Schäden: Chronische Schmerzen sind häufig mit komorbiden psychischen Gesundheitsproblemen wie Angstzuständen und Depressionen verbunden, und das Risiko, gefährdeten Patienten Schaden zuzufügen, wurde durch die Verwendung standardisierter Fragebögen, Einschluss- und Ausschlusskriterien und Screenings minimiert Interviews, um zu überprüfen, ob die Teilnehmer in der Lage und bereit sind, an achtsamkeitsbasierten Interventionen teilzunehmen, die ebenfalls als risikoarm gelten. Dieser Erlebniskurs beinhaltet, dass die Teilnehmer über Schmerzerfahrungen und die Auswirkungen auf ihr Leben nachdenken, ein Ansatz, der ein inhärentes Potenzial hat, emotionalen Stress zu verursachen, was in den Informationsblättern und Vorkursgesprächen klar erläutert wird. In den Behandlungssitzungen werden die Teilnehmer eingeladen, experimentelle Aktivitäten auszuprobieren, und im Voraus darüber informiert, dass diese eine gewisse Belastung verursachen können, ein normaler Teil des Prozesses, Überzeugungen und Verhaltensweisen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen zu erforschen und zu konfrontieren. Ein qualifizierter Osteopath steht allen Teilnehmern zur Verfügung, die während einer Sitzung zusätzliche Unterstützung benötigen, und der Projektleiter und der Programmentwickler werden im Falle eines unerwünschten Ereignisses kontaktiert. Die Betreuung der Kliniker erfolgt durch den Programmentwickler, einen erfahrenen zugelassenen klinischen und Gesundheitspsychologen und Achtsamkeitslehrer.

Qualitätssicherung: Der OsteoMAP-Projektausschuss erstattet dem BSO Academic Council Bericht und unterliegt standardmäßigen Betriebs- und Qualitätssicherungsverfahren. Der klinische Kurs wird durch Patientenarbeitsbücher und Schulungshandbücher für Praktiker unterstützt und wird extern beobachtet und intern auditiert. Praktiker, die den Kurs durchführen, haben an einer zusätzlichen Schulung teilgenommen, und die Qualität der Schulung sowie die Einhaltung und Kompetenz des Studienprotokolls wird vom Evaluierungsteam überwacht.

Projektaufsicht: Der leitende Prüfarzt/Projektleiter, der Programmentwickler und der Administrator erstellen Aktivitäts- und Budgetberichte für den Vorstand, der mindestens dreimal im Jahr zusammentritt, sowie Jahresberichte für das Gesundheitsministerium. Zur Information der Ärzte über die Patiententätigkeit in ihren Praxen werden jährlich lokale Audits erstellt.