Rotations-Atherektomie bei kalzifizierter Läsion durch Smart Angioplasty Research Team (SMART-RACE)

Aktuelle Leitlinien empfehlen die Anwendung der Rotationsatherektomie (RA) zur Präparation von stark kalzifizierten oder stark fibrotischen Läsionen, die nicht mit einem Ballon überquert oder vor einer geplanten Stentimplantation ausreichend dilatiert werden können (Bailout-Situationen). RA entstand in den 1990er Jahren als eines von mehreren Instrumenten zur Behandlung der Lumenobstruktion durch physikalische Entfernung von Plaque. Obwohl ursprünglich als Alternative zur Ballonangioplastie untersucht, hat RA günstige akute Ergebnisse bei der Erleichterung der Stenteinführung und einer angemessenen Expansion gezeigt, insbesondere bei Patienten mit starker Verkalkung. Arzneimittelfreisetzende Stents (DES) haben in randomisierten klinischen Studien die Restenoseraten erheblich reduziert einfache De-novo-Koronararterienläsionen und haben auch günstige Ergebnisse gezeigt, wenn sie in komplexe Läsionen und Patienten implantiert wurden, aber höhere Ereignisraten werden beobachtet, wenn solche Untergruppen behandelt werden, verglichen mit einfachen Läsionen, sogar mit DES der neueren Generation. Es gibt jedoch nur begrenzte Daten zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von RA gefolgt von DES-Implantation bei stark kalzifizierten Läsionen in der gegenwärtigen Praxis. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zeigt, dass RA vor der Paclitaxel-freisetzenden Stentimplantation als DES der ersten Generation der Paclitaxel-freisetzenden Stentimplantation ohne vorherige RA bei der Reduzierung des primären Endpunkts des späten Lumenverlusts im Stent nach 9 Monaten nicht überlegen war, was darauf hinweist, dass RA dies nicht erhöht Wirksamkeit von DES bei Patienten mit mittelschweren bis schweren kalzifizierten Läsionen. Allerdings gab es nur 15 (12,5 %) Wechsel von der Standardtherapie zur Rotablation aufgrund eines Versagens der Ballon- oder Stenteinführung oder einer suboptimalen Ballonexpansion trotz der Verwendung eines nicht nachgiebigen Ballons. Dementsprechend waren die Verfahrens- und Durchleuchtungszeiten bei der elektiven RA länger und Verfahrenskomplikationen traten gleichermaßen bei der elektiven RA und der Bailout-RA auf. Diese Befunde könnten dadurch verursacht werden, dass ein beträchtlicher Teil der eingeschlossenen Bevölkerung mittelschwere verkalkte Läsionen, aber keine schweren verkalkten Läsionen aufweist. Insbesondere könnten Everolimus-freisetzende Stents (EES) als DES der neueren Generation in stark verkalkten Läsionen synergistisch wirken, da RA Schäden an der Stentbeschichtung verhindern und EES die neointimale Proliferation wirksam unterdrücken könnte. Daher vergleichen wir bei Patienten mit schweren kalzifizierten Läsionen, die mit EES behandelt wurden, die klinische und langfristige Wirksamkeit oder Sicherheit einer elektiven RA mit einer Bailout-RA und einem Low-Volume-Operator mit einem High-Volume-Operator.