Lokalanästhesie mit minimaler Sedierung und Blockade des Plexus brachialis in der Handchirurgie

In vielen Krankenhäusern haben die weithin anerkannten Vorteile der Lokalanästhesie dazu geführt, dass kleinere Handoperationen wie der Karpaltunnel und das Auslösen des Fingers aus dem Hauptoperationssaal verlagert wurden. Zu den nachgewiesenen Vorteilen der Lokalanästhesie gehören erhöhte Effizienz, Bequemlichkeit und Patientenkomfort, reduzierte Kosten, das Fehlen präoperativer Tests und kürzere Operationszeiten. Es wurden mehrere komplexe Handoperationen beschrieben, bei denen nur Lidocain und Epinephrin verwendet wurden, wobei der Patient während der Operation hellwach war. Dazu gehören K-Draht-Fixierung, Beugesehnenreparatur, Sehnentransfer und Sehnentransplantation. Für diejenigen, die mit dieser Technik nicht vertraut sind, bestehen die Hauptbedenken darin, dass sie schlecht toleriert wird, Patientenbewegungen nicht verhindert und postoperative Schmerzen unzureichend kontrolliert, was sich allesamt negativ auf den Komfort eines Chirurgen und die Anwendung dieser Technik auswirkt. Daher ist die Lokalanästhesie in der komplexen Handchirurgie trotz ihrer vielen Vorteile in Nordamerika immer noch nicht weit verbreitet.

Alternativ ist die Plexus-brachialis-Blockade eine gängige Methode der Regionalanästhesie in der Handchirurgie, bei der die gesamte obere Extremität durch eine Lokalanästhesie-Infiltration des Plexus brachialis betäubt wird. Diese zuverlässige sensomotorische Blockade wird ca. 30 Minuten vor der Operation unter Ultraschallkontrolle von einem Anästhesisten durchgeführt. Obwohl es sicher und effektiv in der Anwendung ist, haben seine lange Wirkungsdauer, der erhöhte Bedarf an OP-Ressourcen und das unangenehme Gefühl einer schlaffen und gefühllosen oberen Extremität die Erforschung alternativer ultraschallgeführter Nervenblockaden in der Handchirurgie angeregt.

Trotz früher veröffentlichter Daten zur Verwendung von Lokalanästhesie mit Epinephrin- und Brachialplexusblockaden in der Handchirurgie gibt es nur wenige randomisiert-kontrollierte, prospektive, von Patienten berichtete Ergebnisstudien, die diese beiden Anästhesiemethoden vergleichen. Diese Studie zielt darauf ab, die von Patienten berichtete Genesungsqualität mit einem validierten, psychometrisch getesteten Fragebogen, dem Quality-of-Recovery 15, zu erfassen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Messeigenschaften von QoR-15 zeigte eine gute Inhaltsvalidität und interne Konsistenz und kam zu dem Schluss, dass es die Anforderungen an Instrumente zur Ergebnismessung in klinischen Studien erfüllt.

Vorläufige Daten stammen aus einer Pilotstudie mit 11 handchirurgischen Patienten, die sich einer Plexus-brachialis-Blockade unterzogen und 24 Stunden nach der Operation zur Beantwortung des QoR-15-Fragebogens angerufen wurden. Der berechnete mittlere QoR-Score betrug 118/150 +/- 15, was mit den in der Literatur angegebenen Werten übereinstimmt. Diese Pilotstudie ermöglichte die Berechnung einer prognostizierten Stichprobengröße für diese Studie, wie unten beschrieben.

Dies ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie einer einzelnen Institution, die am Montreal General Hospital in Montreal, Kanada, durchgeführt wird. Die Einrichtung ist ein Traumazentrum der Stufe I, das jährlich mindestens 250 Operationen an den oberen Extremitäten durchführt. Die Studienteilnehmer sind Trauma- oder elektive handchirurgische Patienten über 18 Jahre, die sich einer weniger als 2 Stunden dauernden Operation distal der Handwurzelknochen unterziehen.

Patienten, die der Studie zustimmen, werden unter Verwendung von www.random.org, einer Website zur Generierung von Zufallszahlen, randomisiert, um eine Lokalanästhesie mit minimaler Sedierung (Interventionsgruppe) oder eine Blockade des Plexus brachialis (Kontrollgruppe) zu erhalten. Die Lokalanästhesie in der Interventionsgruppe wird vom operierenden Handchirurgen oder einem Oberarzt unter direkter Aufsicht des Operateurs als Handgelenksblock und/oder Digitalblock verabreicht. Die regionalen Blockaden in der Kontrollgruppe werden als infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block durch einen angestellten Anästhesisten mit umfassender Erfahrung in der ultraschallgesteuerten Regionalanästhesie durchgeführt.

Diese Studie ist als prospektive Nichtunterlegenheitsstudie mit einem Alpha von 0,05 für statistische Signifikanz und einer Power von 80 % konzipiert. Unter Verwendung von aus der Pilotstudie abgeleiteten QoR-15-Werten mit einer Effektgröße von 0,54 wurde eine Power-Analyse durchgeführt, die eine Stichprobengröße von 44 Patienten pro Gruppe für insgesamt 88 Patienten ergab. Alle quantitativen Ergebnisparameter werden auf Normalverteilung ausgewertet und als Mittelwert +/- SD oder Median (IQR) angegeben. Unterschiede zwischen zwei Gruppen werden unter Verwendung des ungepaarten Student-T-Tests (falls parametrisch) oder des Mann-Whitney-U-Tests (falls nicht parametrisch) bewertet.

Die Patienten werden am ersten postoperativen Tag, mindestens 24 Stunden nach Ende ihrer Operation, von einem für die Randomisierung verblindeten wissenschaftlichen Mitarbeiter einbestellt. Als primäre Ergebnismessung wird der Patient gebeten, die Fragen zum QoR-15 zu beantworten, ohne seine Operation oder Anästhesiemethode preiszugeben. Die Dosierung der verwendeten Medikamente und die Häufigkeit der Einnahme eines Opioid-Medikaments werden aufgezeichnet. Die nicht-operative Zeit für die Gruppen Lokalanästhesie und Plexus brachialis werden ebenfalls direkt verglichen. Die nichtoperative Zeit ist definiert als die Zeit, die zwischen dem Abschluss des chirurgischen Verschlusses bei einem Fall und dem chirurgischen Einschnitt beim nächsten Fall vergangen ist.

Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014) sowie in Bezug auf die Anforderungen durchgeführt, die vom Forschungsethikausschuss des Gesundheitszentrums der McGill University festgelegt wurden.