Lokální anestezie s minimální sedací a blokádou brachiálního plexu v chirurgii ruky

V mnoha nemocnicích široce přijímané výhody lokální anestezie přesunuly drobné ruční operace, jako je karpální tunel a uvolnění prstů na spouště mimo hlavní operační sál. Mezi prokázané výhody lokální anestezie patří zvýšená účinnost, pohodlí a komfort pacienta, snížení nákladů, absence předoperačních testů a zkrácení doby operace. Byly popsány četné složité operace ruky pouze za použití lidokainu a epinefrinu, přičemž pacient byl během operace zcela vzhůru. Patří mezi ně fixace K-drátem, reparace šlach flexorů, transfery šlach a štěpování šlach. Pro ty, kteří tuto techniku ​​neznají, jsou hlavní obavy, že je špatně tolerována, nebrání pacientovi v pohybu a nedostatečně kontroluje pooperační bolest, což vše negativně ovlivňuje pohodlí chirurga a přijetí této techniky. Lokální anestezie v komplexní chirurgii ruky tedy i přes své mnohé výhody stále není v Severní Americe široce praktikována.

Alternativně je blokáda brachiálního plexu běžnou metodou regionální anestezie používanou v chirurgii ruky, která spočívá v anestezii celé horní končetiny prostřednictvím lokální anestezie infiltrací brachiálního plexu. Tuto spolehlivou senzomotorickou blokádu provádí pod ultrazvukovým vedením anesteziolog přibližně 30 minut před operací. Přestože je použití bezpečné a účinné, jeho dlouhé trvání účinku, zvýšená potřeba zdrojů na operačním sále a nepříjemný pocit ochablé a necitlivé horní končetiny podnítily výzkum alternativních ultrazvukem naváděných nervových bloků v chirurgii ruky.

Navzdory dříve publikovaným údajům o použití lokální anestezie s epinefrinem a blokádami brachiálního plexu v chirurgii ruky existuje nedostatek randomizovaných kontrolovaných, prospektivních, pacientem hlášených výsledných studií srovnávajících tyto dvě metody anestezie. Tato studie si klade za cíl zachytit pacientem hlášenou kvalitu zotavení pomocí validovaného, ​​psychometricky testovaného dotazníku Quality-of-Recovery 15. Nedávný systematický přezkum vlastností měření QoR-15 ukázal dobrou obsahovou validitu a vnitřní konzistenci a dospěl k závěru, že splňuje požadavky na nástroje pro měření výsledků v klinických studiích.

Předběžná data byla získána z pilotní studie 11 pacientů po operaci ruky, kteří podstoupili blokádu brachiálního plexu a byli zavoláni 24 hodin po operaci, aby odpověděli na dotazník QoR-15. Vypočtené průměrné skóre QoR bylo 118/150 +/- 15, což je v souladu s hodnotami uváděnými v literatuře. Tato pilotní studie umožnila vypočítat předpokládanou velikost vzorku pro tuto studii, jak je uvedeno níže.

Toto je prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie prováděná v Montrealské všeobecné nemocnici v Montrealu v Kanadě. Ústav je traumatologickým centrem I. stupně, které ročně provede minimálně 250 operací horních končetin. Účastníci studie jsou pacienti po traumatu nebo elektivní operaci ruky starší 18 let, kteří podstupují operaci trvající méně než 2 hodiny distálně od karpálních kostí.

Pacienti, kteří souhlasí se studií, budou randomizováni do lokální anestezie s minimální sedací (intervenční skupina) nebo s blokádou brachiálního plexu (kontrolní skupina) pomocí www.random.org, webové stránky generující náhodná čísla. Lokální anestezii v intervenční skupině bude podávat operující chirurg ruky nebo senior pod přímým dohledem chirurga jako zápěstní blok a/nebo digitální blok. Regionální bloky v kontrolní skupině budou jako blokáda infraklavikulárního brachiálního plexu prováděny personálním anesteziologem s bohatými zkušenostmi s regionální anestezií řízenou ultrazvukem.

Tato studie je navržena jako prospektivní studie non-inferiority s použitím alfa 0,05 pro statistickou významnost a mocniny 80 %. Pomocí hodnot QoR-15 odvozených z pilotní studie s velikostí účinku 0,54 byla provedena analýza síly, která poskytla vzorek o velikosti 44 pacientů na skupinu, celkem 88 pacientů. Všechny kvantitativní výsledné parametry budou hodnoceny z hlediska normální distribuce a uvedeny jako průměr +/- SD nebo medián (IQR). Rozdíly mezi dvěma skupinami budou hodnoceny pomocí nepárového Studentova T-testu (pokud je parametrický) nebo Mann-Whitney-U testu (pokud je neparametrický).

Pacientům bude první pooperační den, nejméně 24 hodin po ukončení operace, přivolán výzkumný asistent, který není zaslepený k randomizaci. Jako primární měřítko výsledku bude pacient požádán, aby odpověděl na otázky týkající se QoR-15, aniž by prozradil svůj chirurgický zákrok nebo způsob anestezie. Bude zaznamenáno dávkování použitých léků a počet užití opioidního léku. Nechirurgická doba pro lokální anestezii a skupiny brachiálního plexu bude také přímo porovnána. Nechirurgická doba je definována jako doba, která uplynula mezi dokončením chirurgického uzavření jednoho případu a chirurgickým řezem v dalším případu.

Studie bude provedena v souladu s prohlášením o zásadách Tri-Council: Etické chování pro výzkum zahrnující lidi (2014) a také v souladu s požadavky stanovenými Etickou radou pro výzkum McGill University Health Center.