Anesthésie locale avec sédation minimale et bloc du plexus brachial en chirurgie de la main

Dans de nombreux hôpitaux, les avantages largement acceptés de l'anesthésie locale ont déplacé les opérations mineures de la main telles que le canal carpien et la libération du doigt à gâchette en dehors de la salle d'opération principale. Les avantages prouvés de l'anesthésie locale comprennent une efficacité, une commodité et un confort accrus pour le patient, des coûts réduits, l'absence de tests préopératoires et une réduction du temps opératoire. Plusieurs opérations complexes de la main ont été décrites en utilisant uniquement de la lidocaïne et de l'épinéphrine, le patient étant bien éveillé pendant la chirurgie. Il s'agit notamment de la fixation du fil de Kirschner, de la réparation du tendon fléchisseur, des transferts de tendon et de la greffe de tendon. Pour ceux qui ne connaissent pas cette technique, les principales préoccupations sont qu'elle est mal tolérée, qu'elle n'empêche pas les mouvements du patient et qu'elle contrôle insuffisamment la douleur postopératoire, ce qui influence négativement le confort du chirurgien et l'adoption de cette technique. Ainsi, malgré ses nombreux avantages, l'anesthésie locale en chirurgie complexe de la main est encore peu pratiquée en Amérique du Nord.

Alternativement, le bloc du plexus brachial est une méthode courante d'anesthésie régionale utilisée en chirurgie de la main, consistant à anesthésier l'ensemble du membre supérieur via une anesthésie locale par infiltration du plexus brachial. Ce blocage sensorimoteur fiable est réalisé sous contrôle échographique par un anesthésiste environ 30 minutes avant la chirurgie. Bien que sûr et efficace à utiliser, sa longue durée d'action, le besoin accru de ressources de salle d'opération et la sensation désagréable d'un membre supérieur flasque et insensible ont incité la recherche sur les blocs nerveux alternatifs guidés par ultrasons en chirurgie de la main.

Malgré les données publiées antérieurement sur l'utilisation de l'anesthésie locale avec épinéphrine et blocs du plexus brachial en chirurgie de la main, il existe peu d'études prospectives randomisées, contrôlées et rapportées par les patients comparant ces deux méthodes d'anesthésie. Cette étude vise à capturer la qualité de récupération rapportée par les patients à l'aide d'un questionnaire validé et testé psychométriquement, le Quality-of-Recovery 15. Une revue systématique récente des propriétés de mesure du QoR-15 a montré une bonne validité de contenu et une bonne cohérence interne, et a conclu qu'il répond aux exigences des instruments de mesure des résultats dans les essais cliniques.

Les données préliminaires ont été obtenues à partir d'une étude pilote de 11 patients opérés de la main qui ont subi un bloc du plexus brachial et ont été appelés 24 heures après la chirurgie pour répondre au questionnaire QoR-15. Le score QoR moyen calculé était de 118/150 +/- 15, ce qui correspond aux valeurs rapportées dans la littérature. Cette étude pilote a permis de calculer une taille d'échantillon projetée pour cette étude, décrite ci-dessous.

Il s'agit d'une étude prospective contrôlée randomisée dans un seul établissement qui se déroule à l'Hôpital général de Montréal, à Montréal, au Canada. L'institution est un centre de traumatologie de niveau I qui effectue un minimum de 250 chirurgies des membres supérieurs par an. Les participants à l'étude sont des patients traumatisés ou électifs de la main de plus de 18 ans subissant une intervention chirurgicale d'une durée inférieure à 2 heures en aval des os du carpe.

Les patients qui consentent à l'étude seront randomisés pour recevoir une anesthésie locale avec sédation minimale (groupe d'intervention) ou un bloc du plexus brachial (groupe témoin) en utilisant www.random.org, un site Web générateur de nombres aléatoires. L'anesthésie locale dans le groupe d'intervention sera administrée par le chirurgien de la main opérant ou un résident senior sous la supervision directe du chirurgien en tant que bloc du poignet et/ou bloc numérique. Les blocs régionaux du groupe témoin seront réalisés sous la forme d'un bloc du plexus brachial sous-claviculaire par un anesthésiste du personnel possédant une vaste expérience en anesthésie régionale guidée par échographie.

Cette étude est conçue comme une étude prospective de non-infériorité utilisant un alpha de 0,05 pour la signification statistique et une puissance de 80 %. En utilisant les valeurs QoR-15 dérivées de l'étude pilote avec une taille d'effet de 0,54, une analyse de puissance a été menée, donnant une taille d'échantillon de 44 patients par groupe, pour un total de 88 patients. Tous les paramètres de résultats quantitatifs seront évalués pour la distribution normale et rapportés comme moyenne +/- SD ou médiane (IQR). Les différences entre deux groupes seront évaluées à l'aide du test T de Student non apparié (si paramétrique) ou du test de Mann-Whitney-U (si non paramétrique).

Les patients seront convoqués le premier jour post-opératoire, au moins 24 heures après la fin de leur chirurgie, par un assistant de recherche en aveugle à la randomisation. Comme critère de jugement principal, le patient sera invité à répondre aux questions du QoR-15 sans révéler sa chirurgie ou sa méthode d'anesthésie. La posologie des médicaments utilisés et le nombre de fois qu'un médicament opioïde a été pris seront enregistrés. Le temps non chirurgical pour les groupes d'anesthésie locale et du plexus brachial sera également directement comparé. Le temps non chirurgical est défini comme le temps écoulé entre la fin de la fermeture chirurgicale d'un cas et l'incision chirurgicale du cas suivant.

L'étude sera menée conformément à l'Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (2014) ainsi qu'aux exigences établies par le Comité d'éthique de la recherche du Centre universitaire de santé McGill.