Lokalbedøvelse med minimal sedation og plexus brachialis blok i håndkirurgi

På mange hospitaler har de bredt accepterede fordele ved lokalbedøvelse flyttet mindre håndoperationer såsom karpaltunnel og trigger fingerfrigivelse uden for hovedoperationsstuen. De dokumenterede fordele ved lokalbedøvelse omfatter øget effektivitet, bekvemmelighed og patientkomfort, reducerede omkostninger, mangel på præoperative tests og reduceret operationstid. Flere komplekse håndoperationer er blevet beskrevet med kun lidocain og epinephrin, med patienten lysvågen under operationen. Disse omfatter K-wire fiksering, flexorsene reparation, seneoverførsler og senetransplantation. For dem, der ikke er bekendt med denne teknik, er de største bekymringer, at den tolereres dårligt, ikke forhindrer patientens bevægelser og utilstrækkeligt kontrollerer postoperative smerter, hvilket alle negativt påvirker en kirurgs komfort og anvendelse af denne teknik. På trods af dets mange fordele er lokalbedøvelse i kompleks håndkirurgi stadig ikke udbredt i Nordamerika.

Alternativt er plexus brachialis blok en almindelig regional anæstesimetode, der anvendes ved håndkirurgi, bestående af bedøvelse af hele den øvre ekstremitet via lokalbedøvelse infiltration af plexus brachialis. Denne pålidelige sensorimotoriske blokade udføres under ultralydsvejledning af en anæstesiolog cirka 30 minutter før operationen. Selvom det er sikkert og effektivt at bruge, har dets lange virkningsvarighed, øgede behov for operationsstuens ressourcer og den ubehagelige fornemmelse af en slap og følelsesløs overekstremitet foranlediget forskning i alternative ultralydsstyrede nerveblokke ved håndkirurgi.

På trods af tidligere offentliggjorte data om brugen af ​​lokalbedøvelse med epinephrin og plexus brachialis blokeringer i håndkirurgi, er der en mangel på randomiseret-kontrollerede, prospektive, patientrapporterede udfaldsundersøgelser, der sammenligner disse to anæstesimetoder. Denne undersøgelse har til formål at fange patientrapporteret kvalitet af bedring ved hjælp af et valideret, psykometrisk testet spørgeskema, Quality-of-Recovery 15. En nylig systematisk gennemgang af måleegenskaberne for QoR-15 viste god indholdsvaliditet og intern konsistens og konkluderede, at den opfylder kravene til instrumenter til resultatmåling i kliniske forsøg.

Foreløbige data blev opnået fra et pilotstudie af 11 håndkirurgiske patienter, som gennemgik en plexus brachialis blokering og blev ringet op 24 timer efter operationen for at besvare QoR-15 spørgeskemaet. Den beregnede gennemsnitlige QoR-score var 118/150 +/- 15, i overensstemmelse med værdier rapporteret i litteraturen. Denne pilotundersøgelse gjorde det muligt at beregne en forventet stikprøvestørrelse for denne undersøgelse, skitseret nedenfor.

Dette er en prospektiv, randomiseret kontrolleret undersøgelse af en enkelt institution, der finder sted på Montreal General Hospital i Montreal, Canada. Institutionen er et niveau I traumecenter, som udfører minimum 250 øvre ekstremitetsoperationer årligt. Deltagerne i undersøgelsen er traume- eller elektive håndkirurgipatienter over 18 år, der gennemgår en operation på mindre end 2 timer i varighed distalt i forhold til håndledsknoglerne.

Patienter, der giver samtykke til undersøgelsen, vil blive randomiseret til at modtage lokalbedøvelse med minimal sedation (interventionsgruppe) eller en plexus brachialis blok (kontrolgruppe) ved hjælp af www.random.org, et websted, der genererer tilfældigt tal. Lokalbedøvelsen i interventionsgruppen vil blive administreret af den opererende håndkirurg eller en ældre beboer under kirurgens direkte opsyn som håndledsblok og/eller digital blok. De regionale blokeringer i kontrolgruppen vil blive udført som en infraclavikulær plexus brachialis blok af en anæstesilæge med stor erfaring i ultralydsvejledt regional anæstesi.

Denne undersøgelse er designet som en prospektiv non-inferioritetsundersøgelse, der bruger en alfa på 0,05 for statistisk signifikans og en styrke på 80%. Ved at bruge QoR-15-værdier afledt af pilotstudiet med effektstørrelse på 0,54 blev der udført en effektanalyse, hvilket gav en stikprøvestørrelse på 44 patienter pr. gruppe for i alt 88 patienter. Alle kvantitative udfaldsparametre vil blive evalueret for normalfordeling og rapporteret som middel +/- SD eller median (IQR). Forskelle mellem to grupper vil blive evalueret ved hjælp af uparrede Students T-test (hvis parametrisk) eller Mann-Whitney-U test (hvis ikke-parametrisk).

Patienterne vil blive tilkaldt den første postoperative dag, mindst 24 timer efter afslutningen af ​​deres operation, af en forskningsassistent, der er blindet for randomiseringen. Som et primært resultatmål vil patienten blive bedt om at besvare spørgsmålene om QoR-15 uden at afsløre deres operation eller anæstesimetode. Doseringen af ​​den anvendte medicin og antallet af gange, en opioidmedicin blev taget, vil blive registreret. Den ikke-kirurgiske tid for lokalbedøvelse og plexus brachialis vil også blive direkte sammenlignet. Ikke-kirurgisk tid er defineret som den tid, der går mellem afslutningen af ​​kirurgisk lukning på et tilfælde, indtil det kirurgiske snit på det næste tilfælde.

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014) samt i henhold til kravene fastsat af McGill University Health Center Research Ethics Board.