Lokalbedövning med minimal Sedation och Brachial Plexus Block vid handkirurgi

På många sjukhus har de allmänt accepterade fördelarna med lokalbedövning flyttat mindre handoperationer som karpaltunnel och utlösa fingeravtryck utanför den huvudsakliga operationssalen. De bevisade fördelarna med lokalbedövning inkluderar ökad effektivitet, bekvämlighet och patientkomfort, minskade kostnader, avsaknad av preoperativa tester och minskad operationstid. Flera komplexa handoperationer har beskrivits med endast lidokain och epinefrin, med patienten klarvaken under operationen. Dessa inkluderar K-trådsfixering, flexorsenreparation, senöverföringar och sentransplantation. För dem som inte är bekanta med denna teknik är de största problemen att den tolereras dåligt, inte förhindrar patientrörelser och otillräckligt kontrollerar postoperativ smärta, vilket alla negativt påverkar en kirurgs komfort och antagande av denna teknik. Trots dess många fördelar är lokalbedövning vid komplex handkirurgi fortfarande inte allmänt utövad i Nordamerika.

Alternativt är plexus brachialis blocket en vanlig regionalbedövningsmetod som används vid handkirurgi, bestående av bedövning av hela den övre extremiteten via lokalbedövningsinfiltration av plexus brachialis. Denna tillförlitliga sensorimotoriska blockad utförs under ultraljudsledning av en anestesiläkare cirka 30 minuter före operationen. Även om den är säker och effektiv att använda, har dess långa verkanstid, ökade behov av operationsrumsresurser och obehaglig känsla av en slapp och okänslig övre extremitet föranlett forskning om alternativa ultraljudsstyrda nervblockeringar vid handkirurgi.

Trots tidigare publicerade data om användningen av lokalbedövning med epinefrin och plexus brachialis block i handkirurgi, finns det ett fåtal randomiserade-kontrollerade, prospektiva, patientrapporterade utfallsstudier som jämför dessa två anestesimetoder. Denna studie syftar till att fånga patientrapporterad kvalitet på tillfrisknandet med hjälp av ett validerat, psykometriskt testat frågeformulär, Quality-of-Recovery 15. En nyligen genomförd systematisk genomgång av mätegenskaperna hos QoR-15 visade på god innehållsvaliditet och intern konsistens och drog slutsatsen att den uppfyller kraven på utfallsmätningsinstrument i kliniska prövningar.

Preliminära data erhölls från en pilotstudie av 11 handkirurgiska patienter som genomgick en plexus brachialis blockering och kallades 24 timmar efter operationen för att svara på QoR-15-enkäten. Det beräknade genomsnittliga QoR-poängen var 118/150 +/- 15, vilket överensstämmer med värden som rapporterats i litteraturen. Denna pilotstudie gjorde det möjligt att beräkna en beräknad urvalsstorlek för denna studie, som beskrivs nedan.

Detta är en prospektiv ensinstitution randomiserad kontrollerad studie som äger rum på Montreal General Hospital i Montreal, Kanada. Institutionen är ett traumacenter på nivå I som utför minst 250 operationer i övre extremiteter årligen. Studiedeltagarna är trauma- eller elektiva handkirurgipatienter över 18 år som genomgår operation mindre än 2 timmar i varaktighet distalt om karpalbenen.

Patienter som samtycker till studien kommer att randomiseras för att få lokalbedövning med minimal sedering (interventionsgrupp) eller ett plexus brachialisblock (kontrollgrupp) med hjälp av www.random.org, en webbplats som genererar slumptal. Lokalbedövningen i interventionsgruppen kommer att administreras av den opererande handkirurgen eller en äldreboende under kirurgens direkta övervakning som handledsblock och/eller digitalt block. De regionala blocken i kontrollgruppen kommer att utföras som ett infraklavikulärt plexus brachialis block av en anestesiläkare med lång erfarenhet av ultraljudsledd regional anestesi.

Denna studie är utformad som en prospektiv non-inferioritetsstudie som använder ett alfa på 0,05 för statistisk signifikans och en styrka på 80 %. Med hjälp av QoR-15-värden härledda från pilotstudien med effektstorlek på 0,54, genomfördes en effektanalys, vilket gav en provstorlek på 44 patienter per grupp, för totalt 88 patienter. Alla kvantitativa utfallsparametrar kommer att utvärderas för normalfördelning och rapporteras som medelvärde +/- SD eller median (IQR). Skillnader mellan två grupper kommer att utvärderas med hjälp av oparade Students T-test (om parametriskt) eller Mann-Whitney-U-test (om icke-parametriskt).

Patienterna kommer att kallas den första postoperativa dagen, minst 24 timmar efter avslutad operation, av en forskningsassistent som är blind för randomiseringen. Som ett primärt resultatmått kommer patienten att bli ombedd att svara på frågorna om QoR-15 utan att avslöja sin operation eller anestesimetod. Doseringen av de använda medicinerna och antalet gånger en opioidmedicin togs kommer att registreras. Den icke-kirurgiska tiden för grupperna lokalbedövning och plexus brachialis kommer också att jämföras direkt. Icke-kirurgisk tid definieras som den tid som förflutit mellan slutförandet av kirurgisk stängning av ett fall till det kirurgiska snittet i nästa fall.

Studien kommer att genomföras i enlighet med Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014) samt i enlighet med de krav som ställs upp av McGill University Health Center Research Ethics Board.