Anestesia local con sedación mínima y bloqueo de plexo braquial en cirugía de mano

En muchos hospitales, los beneficios ampliamente aceptados de la anestesia local han trasladado las operaciones menores de la mano, como el túnel carpiano y la liberación del dedo en gatillo, fuera del quirófano principal. Los beneficios comprobados de la anestesia local incluyen una mayor eficiencia, conveniencia y comodidad del paciente, costos reducidos, ausencia de pruebas preoperatorias y disminución del tiempo operatorio. Se han descrito múltiples operaciones complejas de la mano usando solo lidocaína y epinefrina, con el paciente bien despierto durante la cirugía. Estos incluyen fijación con alambre K, reparación de tendones flexores, transferencias de tendones e injertos de tendones. Para aquellos que no están familiarizados con esta técnica, las principales preocupaciones son que se tolera mal, no impide el movimiento del paciente y controla de manera inadecuada el dolor posoperatorio, todo lo cual influye negativamente en la comodidad del cirujano y en la adopción de esta técnica. Por lo tanto, a pesar de sus muchas ventajas, la anestesia local en cirugías complejas de la mano todavía no se practica ampliamente en América del Norte.

Alternativamente, el bloqueo del plexo braquial es un método común de anestesia regional utilizado en la cirugía de la mano, que consiste en anestesiar todo el miembro superior mediante la infiltración de anestesia local del plexo braquial. Este bloqueo sensoriomotor confiable lo realiza un anestesiólogo bajo la guía de ultrasonido aproximadamente 30 minutos antes de la cirugía. Aunque su uso es seguro y efectivo, su larga duración de acción, la mayor necesidad de recursos en el quirófano y la sensación desagradable de una extremidad superior flácida e insensible ha impulsado la investigación de bloqueos nerviosos alternativos guiados por ultrasonido en la cirugía de la mano.

A pesar de los datos publicados anteriormente sobre el uso de anestesia local con epinefrina y bloqueos del plexo braquial en la cirugía de la mano, hay una escasez de estudios de resultados informados por pacientes, prospectivos, controlados y aleatorizados que comparen estos dos métodos de anestesia. Este estudio tiene como objetivo capturar la calidad de recuperación informada por el paciente utilizando un cuestionario validado y probado psicométricamente, Quality-of-Recovery 15. Una revisión sistemática reciente de las propiedades de medición de QoR-15 mostró una buena validez de contenido y consistencia interna, y concluyó que cumple con los requisitos para los instrumentos de medición de resultados en ensayos clínicos.

Los datos preliminares se obtuvieron de un estudio piloto de 11 pacientes de cirugía de mano que se sometieron a un bloqueo del plexo braquial y fueron llamados 24 horas después de la cirugía para responder el cuestionario QoR-15. La puntuación QoR media calculada fue 118/150 +/- 15, en consonancia con los valores informados en la literatura. Este estudio piloto permitió el cálculo de un tamaño de muestra proyectado para este estudio, que se describe a continuación.

Este es un estudio prospectivo controlado aleatorio de una sola institución que se lleva a cabo en el Hospital General de Montreal, en Montreal, Canadá. La institución es un centro de trauma de nivel I que realiza un mínimo de 250 cirugías de extremidades superiores al año. Los participantes del estudio son pacientes traumatizados o de cirugía electiva de la mano mayores de 18 años que se someten a una cirugía de menos de 2 horas de duración distal a los huesos del carpo.

Los pacientes que den su consentimiento para el estudio serán aleatorizados para recibir anestesia local con sedación mínima (grupo de intervención) o un bloqueo del plexo braquial (grupo de control) usando www.random.org, un sitio web que genera números aleatorios. La anestesia local en el grupo de intervención será administrada por el cirujano de mano que opera o un residente senior bajo la supervisión directa del cirujano como un bloqueo de muñeca y/o bloqueo digital. Los bloqueos regionales en el grupo de control serán realizados como un bloqueo del plexo braquial infraclavicular por un anestesiólogo del personal con amplia experiencia en anestesia regional guiada por ultrasonido.

Este estudio está diseñado como un estudio prospectivo de no inferioridad utilizando un alfa de 0,05 para la significación estadística y un poder del 80 %. Utilizando los valores de QoR-15 derivados del estudio piloto con un tamaño del efecto de 0,54, se realizó un análisis de potencia, lo que arrojó un tamaño de muestra de 44 pacientes por grupo, para un total de 88 pacientes. Se evaluará la distribución normal de todos los parámetros de resultado cuantitativos y se informará como media +/- SD o mediana (IQR). Las diferencias entre dos grupos se evaluarán utilizando la prueba T de Student no pareada (si es paramétrica) o la prueba Mann-Whitney-U (si no es paramétrica).

Los pacientes serán llamados el primer día postoperatorio, al menos 24 horas después del final de su cirugía, por un asistente de investigación ciego a la aleatorización. Como medida de resultado principal, se le pedirá al paciente que responda las preguntas del QoR-15 sin revelar su cirugía o método de anestesia. Se registrará la dosis de los medicamentos utilizados y el número de veces que se tomó un medicamento opioide. El tiempo no quirúrgico para los grupos de anestesia local y plexo braquial también se comparará directamente. El tiempo no quirúrgico se define como el tiempo transcurrido entre la finalización del cierre quirúrgico en un caso hasta la incisión quirúrgica en el siguiente caso.

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de política del Tri-Council: Conducta ética para la investigación con seres humanos (2014), así como con respecto a los requisitos establecidos por la Junta de ética de investigación del Centro de salud de la Universidad McGill.