Местная анестезия с минимальной седацией и блокадой плечевого сплетения в хирургии кисти

Во многих больницах общепризнанные преимущества местной анестезии позволили перенести мелкие операции на руках, такие как запястный туннель и высвобождение триггерного пальца, за пределы основной операционной. Доказанные преимущества местной анестезии включают повышенную эффективность, удобство и комфорт пациента, снижение затрат, отсутствие предоперационных тестов и сокращение времени операции. Описаны многочисленные сложные операции на руках с использованием только лидокаина и адреналина, при этом пациент во время операции находился в сознании. К ним относятся фиксация спицами К, восстановление сухожилий сгибателей, трансплантация сухожилий и трансплантация сухожилий. Для тех, кто не знаком с этой техникой, основные опасения заключаются в том, что она плохо переносится, не препятствует движению пациента и неадекватно контролирует послеоперационную боль, что отрицательно влияет на комфорт хирурга и принятие этой техники. Таким образом, несмотря на многочисленные преимущества, местная анестезия при сложной хирургии кисти до сих пор не получила широкого распространения в Северной Америке.

В качестве альтернативы, блокада плечевого сплетения является распространенным методом регионарной анестезии, используемым в хирургии кисти, состоящим из анестезии всей верхней конечности посредством местной анестезии, проникающей в плечевое сплетение. Эта надежная сенсомоторная блокада проводится анестезиологом под ультразвуковым контролем примерно за 30 минут до операции. Несмотря на то, что он безопасен и эффективен в использовании, его длительное действие, повышенная потребность в ресурсах операционной и неприятное ощущение дряблой и бесчувственной верхней конечности побудили к исследованиям альтернативных блокад нервов под ультразвуковым контролем в хирургии кисти.

Несмотря на ранее опубликованные данные об использовании местной анестезии с адреналином и блокадой плечевого сплетения в хирургии кисти, существует мало рандомизированных контролируемых, проспективных исследований результатов, сообщаемых пациентами, сравнивающих эти два метода анестезии. Это исследование направлено на то, чтобы определить качество выздоровления, о котором сообщают пациенты, с использованием утвержденного, психометрически протестированного опросника Quality-of-Recovery 15. Недавний систематический обзор измерительных свойств QoR-15 показал хорошую достоверность содержания и внутреннюю согласованность, а также пришел к выводу, что он соответствует требованиям к инструментам измерения результатов в клинических испытаниях.

Предварительные данные были получены в ходе пилотного исследования 11 пациентов с операциями на кисти, перенесших блокаду плечевого сплетения и вызванных через 24 часа после операции для заполнения опросника QoR-15. Вычисленный средний балл QoR составил 118/150 +/- 15, что согласуется со значениями, указанными в литературе. Это экспериментальное исследование позволило рассчитать предполагаемый размер выборки для этого исследования, как указано ниже.

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование в одном учреждении, проводимое в Монреальской больнице общего профиля в Монреале, Канада. Учреждение является травматологическим центром I уровня, в котором ежегодно проводится не менее 250 операций на верхних конечностях. Участниками исследования являются пациенты старше 18 лет, перенесшие травму или плановую операцию на кисти, перенесшие операцию менее 2 часов дистальнее костей запястья.

Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, будут рандомизированы для получения местной анестезии с минимальной седацией (группа вмешательства) или блокады плечевого сплетения (контрольная группа) с использованием сайта www.random.org, генерирующего случайные числа. Местная анестезия в группе вмешательства будет проводиться оперирующим ручным хирургом или пожилым резидентом под непосредственным наблюдением хирурга в виде блокады запястья и/или пальцевого блока. Регионарные блокады в контрольной группе будут выполняться в виде подключичной блокады плечевого сплетения штатным анестезиологом с большим опытом регионарной анестезии под ультразвуковым контролем.

Это исследование разработано как проспективное исследование не меньшей эффективности с использованием альфа 0,05 для статистической значимости и мощности 80%. Используя значения QoR-15, полученные в пилотном исследовании с размером эффекта 0,54, был проведен анализ мощности, в результате чего размер выборки составил 44 пациента в группе, всего 88 пациентов. Все количественные параметры исхода будут оцениваться на предмет нормального распределения и сообщаться как среднее +/- SD или медиана (IQR). Различия между двумя группами будут оцениваться с использованием непарного Т-критерия Стьюдента (если параметрический) или критерия Манна-Уитни-U (если непараметрический).

Пациенты будут вызваны в первый послеоперационный день, по крайней мере, через 24 часа после окончания их операции научным сотрудником, не имеющим представления о рандомизации. В качестве основного критерия результата пациенту будет предложено ответить на вопросы QoR-15, не раскрывая операцию или метод анестезии. Дозировка используемых лекарств и количество приемов опиоидных препаратов будут записаны. Нехирургическое время для групп местной анестезии и плечевого сплетения также будет напрямую сравниваться. Нехирургическое время определяется как время, прошедшее между завершением хирургического закрытия в одном случае до хирургического разреза в следующем случае.

Исследование будет проводиться в соответствии с Заявлением о политике Tri-Council: Этическое поведение в исследованиях с участием людей (2014 г.), а также в соответствии с требованиями, установленными Советом по этике исследований Центра здоровья Университета Макгилла.