Lokale anesthesie met minimale sedatie en brachiale plexusblokkade bij handchirurgie

In veel ziekenhuizen hebben de algemeen aanvaarde voordelen van lokale anesthesie ertoe geleid dat kleine handoperaties, zoals carpale tunnel en het loslaten van de triggervinger, buiten de hoofdoperatiekamer zijn geplaatst. De bewezen voordelen van lokale anesthesie zijn onder meer verhoogde efficiëntie, gemak en comfort voor de patiënt, lagere kosten, het ontbreken van preoperatieve tests en kortere operatietijd. Er zijn meerdere complexe handoperaties beschreven waarbij alleen lidocaïne en epinefrine werden gebruikt, waarbij de patiënt klaarwakker was tijdens de operatie. Deze omvatten K-draadfixatie, buigpeesreparatie, peestransfers en peestransplantatie. Voor degenen die niet bekend zijn met deze techniek, zijn de belangrijkste zorgen dat deze slecht wordt verdragen, beweging van de patiënt niet verhindert en postoperatieve pijn onvoldoende onder controle houdt, wat allemaal een negatieve invloed heeft op het comfort van een chirurg en de acceptatie van deze techniek. Dus, ondanks de vele voordelen, wordt lokale anesthesie bij complexe handchirurgie nog steeds niet algemeen toegepast in Noord-Amerika.

Als alternatief is het brachiale plexusblok een veelgebruikte methode voor regionale anesthesie die wordt gebruikt bij handchirurgie, bestaande uit het verdoven van de gehele bovenste extremiteit via lokale anesthesie-infiltratie van de brachiale plexus. Deze betrouwbare sensomotorische blokkade wordt ongeveer 30 minuten voor de operatie uitgevoerd onder echogeleide door een anesthesioloog. Hoewel veilig en effectief in gebruik, hebben de lange werkingsduur, de toegenomen behoefte aan operatiekamermiddelen en het onplezierige gevoel van een slappe en gevoelloze bovenste extremiteit aanleiding gegeven tot onderzoek naar alternatieve echogeleide zenuwblokkades bij handchirurgie.

Ondanks eerder gepubliceerde gegevens over het gebruik van lokale anesthesie met epinefrine- en brachiale plexusblokkades bij handchirurgie, is er een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde, prospectieve, door de patiënt gerapporteerde uitkomststudies die deze twee methoden van anesthesie vergelijken. Deze studie heeft tot doel de door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van herstel vast te leggen met behulp van een gevalideerde, psychometrisch geteste vragenlijst, de Quality-of-Recovery 15. Een recente systematische review van de meeteigenschappen van QoR-15 toonde een goede inhoudsvaliditeit en interne consistentie, en concludeerde dat het voldoet aan de vereisten voor uitkomstmeetinstrumenten in klinische onderzoeken.

Voorlopige gegevens werden verkregen uit een pilootstudie van 11 handchirurgische patiënten die een brachiale plexusblokkade ondergingen en 24 uur na de operatie werden gebeld om de QoR-15-vragenlijst te beantwoorden. De berekende gemiddelde QoR-score was 118/150 +/- 15, consistent met waarden die in de literatuur worden vermeld. Deze pilootstudie maakte de berekening mogelijk van een geprojecteerde steekproefomvang voor deze studie, zoals hieronder beschreven.

Dit is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie in één instelling die plaatsvindt in het Montreal General Hospital in Montreal, Canada. De instelling is een traumacentrum van niveau I dat jaarlijks minimaal 250 operaties aan de bovenste ledematen uitvoert. De deelnemers aan de studie zijn trauma- of electieve handchirurgiepatiënten ouder dan 18 jaar die een operatie ondergaan die minder dan 2 uur duurt, distaal van de carpale botten.

Patiënten die instemmen met de studie zullen gerandomiseerd worden om lokale anesthesie te krijgen met minimale sedatie (interventiegroep) of een brachiale plexusblokkade (controlegroep) met behulp van www.random.org, een website die willekeurige getallen genereert. De lokale verdoving in de interventiegroep wordt door de opererende handchirurg of een senior bewoner onder direct toezicht van de chirurg toegediend als polsblokkade en/of digitale blokkade. De regionale blokkades in de controlegroep worden uitgevoerd als een infraclaviculaire brachiale plexusblokkade door een stafanesthesioloog met uitgebreide ervaring in echogeleide regionale anesthesie.

Deze studie is opgezet als een prospectieve non-inferioriteitsstudie met een alfa van 0,05 voor statistische significantie en een power van 80%. Met behulp van QoR-15-waarden afgeleid van de pilotstudie met een effectgrootte van 0,54, werd een poweranalyse uitgevoerd, wat resulteerde in een steekproefomvang van 44 patiënten per groep, voor een totaal van 88 patiënten. Alle kwantitatieve uitkomstparameters worden geëvalueerd voor normale verdeling en gerapporteerd als gemiddelde +/- SD of mediaan (IQR). Verschillen tussen twee groepen worden geëvalueerd met behulp van de ongepaarde Student's T-Test (indien parametrisch) of Mann-Whitney-U-test (indien niet-parametrisch).

De patiënten worden op de eerste postoperatieve dag, minimaal 24 uur na het einde van hun operatie, gebeld door een onderzoeksassistent die blind is voor de randomisatie. Als primaire uitkomstmaat wordt de patiënt gevraagd de vragen op de QoR-15 te beantwoorden zonder hun operatie of anesthesiemethode bekend te maken. De dosering van de gebruikte medicijnen en het aantal keren dat een opioïde medicatie is ingenomen, wordt geregistreerd. De niet-chirurgische tijd voor de groepen lokale anesthesie en plexus brachialis zal ook direct worden vergeleken. Niet-chirurgische tijd wordt gedefinieerd als de tijd die is verstreken tussen de voltooiing van de chirurgische sluiting van de ene casus tot de chirurgische incisie van de volgende casus.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014) en met inachtneming van de vereisten van de McGill University Health Center Research Ethics Board.