Lokalbedøvelse med minimal sedasjon og plexus brachial-blokk ved håndkirurgi

På mange sykehus har de allment aksepterte fordelene med lokalbedøvelse flyttet mindre håndoperasjoner som karpaltunnel og utløsende fingerfrigjøring utenfor hovedoperasjonsrommet. De påviste fordelene med lokalbedøvelse inkluderer økt effektivitet, bekvemmelighet og pasientkomfort, reduserte kostnader, mangel på preoperative tester og redusert operasjonstid. Flere komplekse håndoperasjoner er beskrevet med kun lidokain og epinefrin, med pasienten våken under operasjonen. Disse inkluderer K-wire fiksering, bøyesenereparasjon, seneoverføringer og senetransplantasjon. For de som ikke er kjent med denne teknikken, er hovedbekymringene at den tolereres dårlig, ikke hindrer pasientbevegelse og utilstrekkelig kontrollerer postoperativ smerte, noe som alle negativt påvirker kirurgens komfort og bruk av denne teknikken. Til tross for sine mange fordeler, er lokalbedøvelse i kompleks håndkirurgi fortsatt ikke utbredt i Nord-Amerika.

Alternativt er plexus brachialis blokk en vanlig metode for regional anestesi som brukes ved håndkirurgi, bestående av bedøvelse av hele den øvre lem via lokalbedøvelse infiltrasjon av plexus brachialis. Denne pålitelige sensorimotoriske blokaden utføres under ultralydveiledning av en anestesilege omtrent 30 minutter før operasjonen. Selv om det er trygt og effektivt å bruke, har dens lange virkningsvarighet, økte behov for operasjonsromsressurser og en ubehagelig følelse av en slapp og følelsesløs øvre ekstremitet ført til forskning på alternative ultralydstyrte nerveblokker ved håndkirurgi.

Til tross for tidligere publiserte data om bruk av lokalbedøvelse med epinefrin og plexus brachialisblokker ved håndkirurgi, er det en mangel på randomisert-kontrollerte, prospektive, pasientrapporterte utfallsstudier som sammenligner disse to anestesimetodene. Denne studien tar sikte på å fange pasientrapportert kvalitet på utvinning ved hjelp av et validert, psykometrisk testet spørreskjema, Quality-of-Recovery 15. En fersk systematisk gjennomgang av måleegenskapene til QoR-15 viste god innholdsvaliditet og intern konsistens, og konkluderte med at den oppfyller krav til utfallsmåleinstrumenter i kliniske studier.

Foreløpige data ble innhentet fra en pilotstudie av 11 håndkirurgiske pasienter som gjennomgikk en plexus brachialis blokkering og ble tilkalt 24 timer etter operasjonen for å svare på QoR-15 spørreskjemaet. Den beregnede gjennomsnittlige QoR-skåren var 118/150 +/- 15, i samsvar med verdier rapportert i litteraturen. Denne pilotstudien gjorde det mulig å beregne en anslått utvalgsstørrelse for denne studien, skissert nedenfor.

Dette er en prospektiv enkeltinstitusjon randomisert kontrollert studie som finner sted ved Montreal General Hospital, i Montreal, Canada. Institusjonen er et nivå I traumesenter som utfører minimum 250 øvre ekstremitetsoperasjoner årlig. Studiedeltakerne er traume- eller elektive håndkirurgipasienter over 18 år som gjennomgår kirurgi mindre enn 2 timer i varighet distalt i forhold til karpalbeina.

Pasienter som samtykker til studien vil bli randomisert til å motta lokalbedøvelse med minimal sedasjon (intervensjonsgruppe) eller en brachial plexus-blokkering (kontrollgruppe) ved å bruke www.random.org, et nettsted som genererer tilfeldige tall. Lokalbedøvelsen i intervensjonsgruppen vil bli administrert av opererende håndkirurg eller en seniorbeboer under kirurgens direkte tilsyn som håndleddsblokk og/eller digital blokk. De regionale blokkene i kontrollgruppen vil bli utført som en infraklavikulær brachial plexus blokkering av en anestesilege med lang erfaring innen ultralydveiledet regional anestesi.

Denne studien er designet som en prospektiv non-inferioritetsstudie som bruker en alfa på 0,05 for statistisk signifikans og en potens på 80 %. Ved å bruke QoR-15-verdier avledet fra pilotstudien med effektstørrelse på 0,54, ble det utført en effektanalyse som ga en prøvestørrelse på 44 pasienter per gruppe, for totalt 88 pasienter. Alle kvantitative utfallsparametere vil bli evaluert for normalfordeling og rapportert som gjennomsnitt +/- SD eller median (IQR). Forskjeller mellom to grupper vil bli evaluert ved å bruke uparrede Students T-test (hvis parametrisk) eller Mann-Whitney-U-test (hvis ikke-parametrisk).

Pasientene vil bli oppringt den første postoperative dagen, minst 24 timer etter avsluttet operasjon, av en forskningsassistent som er blindet for randomiseringen. Som et primært resultatmål vil pasienten bli bedt om å svare på spørsmålene om QoR-15 uten å avsløre operasjonen eller anestesimetoden. Doseringen av medisinene som ble brukt og antall ganger en opioidmedisin ble tatt vil bli registrert. Den ikke-kirurgiske tiden for gruppene med lokalbedøvelse og plexus brachialis vil også bli direkte sammenlignet. Ikke-kirurgisk tid er definert som tiden som har gått mellom fullføring av kirurgisk lukking av ett tilfelle til det kirurgiske snittet i neste tilfelle.

Studien vil bli utført i samsvar med Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (2014) samt i samsvar med kravene satt av McGill University Health Center Research Ethics Board.