Anestesia Local com Sedação Mínima e Bloqueio do Plexo Braquial em Cirurgia da Mão

Em muitos hospitais, os benefícios amplamente aceitos da anestesia local levaram as operações manuais menores, como túnel do carpo e liberação do dedo em gatilho, para fora da sala de cirurgia principal. Os benefícios comprovados da anestesia local incluem maior eficiência, conveniência e conforto do paciente, redução de custos, ausência de exames pré-operatórios e diminuição do tempo operatório. Múltiplas operações manuais complexas foram descritas usando apenas lidocaína e epinefrina, com o paciente bem acordado durante a cirurgia. Isso inclui fixação com fio K, reparo do tendão flexor, transferência de tendão e enxerto de tendão. Para aqueles que não estão familiarizados com esta técnica, as principais preocupações são que ela é mal tolerada, não impede o movimento do paciente e controla inadequadamente a dor pós-operatória, o que influencia negativamente o conforto do cirurgião e a adoção dessa técnica. Assim, apesar de suas muitas vantagens, a anestesia local em cirurgias complexas da mão ainda não é amplamente praticada na América do Norte.

Alternativamente, o bloqueio do plexo braquial é um método comum de anestesia regional usado em cirurgia da mão, que consiste em anestesiar todo o membro superior por meio de infiltração de anestesia local do plexo braquial. Esse bloqueio sensório-motor confiável é realizado sob orientação de ultrassom por um anestesiologista aproximadamente 30 minutos antes da cirurgia. Embora seguro e eficaz de usar, sua longa duração de ação, maior necessidade de recursos de sala de operação e sensação desagradável de uma extremidade superior flácida e insensível levou à pesquisa de bloqueios nervosos alternativos guiados por ultrassom em cirurgia de mão.

Apesar dos dados anteriores publicados sobre o uso de anestesia local com epinefrina e bloqueios do plexo braquial em cirurgia da mão, há uma escassez de estudos randomizados, controlados, prospectivos, relatados pelo paciente, comparando esses dois métodos de anestesia. Este estudo visa capturar a qualidade de recuperação relatada pelo paciente usando um questionário validado e psicometricamente testado, o Quality-of-Recovery 15. Uma revisão sistemática recente das propriedades de medição do QoR-15 mostrou boa validade de conteúdo e consistência interna e concluiu que ele atende aos requisitos para instrumentos de medição de resultados em ensaios clínicos.

Os dados preliminares foram obtidos a partir de um estudo piloto com 11 pacientes operados da mão submetidos a bloqueio do plexo braquial e chamados 24 horas após a cirurgia para responder ao questionário QoR-15. O escore QoR médio calculado foi de 118/150 +/- 15, consistente com os valores relatados na literatura. Este estudo piloto permitiu o cálculo de um tamanho de amostra projetado para este estudo, descrito abaixo.

Este é um estudo prospectivo, randomizado, controlado, de instituição única, realizado no Hospital Geral de Montreal, em Montreal, Canadá. A instituição é um centro de trauma nível I que realiza no mínimo 250 cirurgias de membros superiores por ano. Os participantes do estudo são pacientes com trauma ou cirurgia eletiva da mão acima de 18 anos submetidos a cirurgias com menos de 2 horas de duração distal aos ossos do carpo.

Os pacientes que consentirem no estudo serão randomizados para receber anestesia local com sedação mínima (grupo intervenção) ou bloqueio do plexo braquial (grupo controle) usando www.random.org, um site gerador de números aleatórios. A anestesia local no grupo de intervenção será administrada pelo cirurgião da mão ou por um residente sênior sob a supervisão direta do cirurgião como um bloqueio de pulso e/ou bloqueio digital. Os bloqueios regionais no grupo controle serão realizados como bloqueio do plexo braquial infraclavicular por um anestesiologista da equipe com ampla experiência em anestesia regional guiada por ultrassom.

Este estudo foi concebido como um estudo prospectivo de não inferioridade usando um alfa de 0,05 para significância estatística e um poder de 80%. Usando os valores de QoR-15 derivados do estudo piloto com tamanho de efeito de 0,54, uma análise de poder foi realizada, resultando em um tamanho de amostra de 44 pacientes por grupo, para um total de 88 pacientes. Todos os parâmetros de resultados quantitativos serão avaliados quanto à distribuição normal e relatados como média +/- DP ou mediana (IQR). As diferenças entre dois grupos serão avaliadas usando o teste T de Student não pareado (se paramétrico) ou o teste Mann-Whitney-U (se não paramétrico).

Os pacientes serão chamados no primeiro dia pós-operatório, pelo menos 24 horas após o término da cirurgia, por um assistente de pesquisa cego para a randomização. Como medida de resultado primário, o paciente será solicitado a responder às perguntas do QoR-15 sem revelar sua cirurgia ou método de anestesia. A dosagem dos medicamentos utilizados e o número de vezes que um medicamento opioide foi tomado serão registrados. O tempo não cirúrgico para os grupos anestesia local e plexo braquial também será comparado diretamente. O tempo não cirúrgico é definido como o tempo decorrido entre a conclusão do fechamento cirúrgico em um caso até a incisão cirúrgica no próximo caso.

O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Política do Tri-Council: Conduta Ética para Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (2014), bem como em relação aos requisitos estabelecidos pelo Conselho de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde da Universidade McGill.