Anestesia locale con minima sedazione e blocco del plesso brachiale nella chirurgia della mano

In molti ospedali, i vantaggi ampiamente accettati dell'anestesia locale hanno spostato le operazioni manuali minori come il tunnel carpale e il rilascio del dito a scatto fuori dalla sala operatoria principale. I comprovati vantaggi dell'anestesia locale includono maggiore efficienza, praticità e comfort del paziente, costi ridotti, mancanza di test preoperatori e tempi operatori ridotti. Molteplici operazioni manuali complesse sono state descritte utilizzando solo lidocaina ed epinefrina, con il paziente completamente sveglio durante l'intervento chirurgico. Questi includono la fissazione del filo di K, la riparazione del tendine flessore, i trasferimenti del tendine e l'innesto del tendine. Per coloro che non hanno familiarità con questa tecnica, le preoccupazioni principali sono che è scarsamente tollerata, non impedisce il movimento del paziente e controlla in modo inadeguato il dolore post-operatorio, tutti fattori che influenzano negativamente il comfort del chirurgo e l'adozione di questa tecnica. Pertanto, nonostante i suoi numerosi vantaggi, l'anestesia locale nella complessa chirurgia della mano non è ancora ampiamente praticata in Nord America.

In alternativa, il blocco del plesso brachiale è un metodo comune di anestesia regionale utilizzato nella chirurgia della mano, consistente nell'anestetizzare l'intero arto superiore tramite infiltrazione di anestesia locale del plesso brachiale. Questo affidabile blocco sensomotorio viene eseguito sotto guida ecografica da un anestesista circa 30 minuti prima dell'intervento. Sebbene sicuro ed efficace da usare, la sua lunga durata d'azione, la maggiore necessità di risorse per la sala operatoria e la spiacevole sensazione di un arto superiore flaccido e insensibile hanno spinto la ricerca su blocchi nervosi alternativi guidati da ultrasuoni nella chirurgia della mano.

Nonostante i dati precedentemente pubblicati sull'uso dell'anestesia locale con epinefrina e blocchi del plesso brachiale nella chirurgia della mano, vi è una scarsità di studi sugli esiti randomizzati, controllati, prospettici, riportati dai pazienti che confrontano questi due metodi di anestesia. Questo studio mira a catturare la qualità del recupero riferita dal paziente utilizzando un questionario convalidato e testato psicometricamente, il Quality-of-Recovery 15. Una recente revisione sistematica delle proprietà di misurazione di QoR-15 ha mostrato una buona validità del contenuto e coerenza interna e ha concluso che soddisfa i requisiti per gli strumenti di misurazione dei risultati negli studi clinici.

I dati preliminari sono stati ottenuti da uno studio pilota su 11 pazienti sottoposti a chirurgia della mano che hanno subito un blocco del plesso brachiale e sono stati chiamati 24 ore dopo l'intervento per rispondere al questionario QoR-15. Il punteggio QoR medio calcolato era 118/150 +/- 15, coerente con i valori riportati in letteratura. Questo studio pilota ha consentito il calcolo di una dimensione del campione prevista per questo studio, descritta di seguito.

Questo è uno studio controllato randomizzato prospettico a singola istituzione che si svolge presso il Montreal General Hospital, a Montreal, in Canada. L'istituto è un centro traumatologico di I livello che esegue un minimo di 250 interventi chirurgici agli arti superiori all'anno. I partecipanti allo studio sono pazienti traumatizzati o sottoposti a chirurgia elettiva della mano sopra i 18 anni sottoposti a intervento chirurgico di durata inferiore a 2 ore distalmente alle ossa carpali.

I pazienti che acconsentono allo studio saranno randomizzati a ricevere anestesia locale con sedazione minima (gruppo di intervento) o un blocco del plesso brachiale (gruppo di controllo) utilizzando www.random.org, un sito Web di generazione di numeri casuali. L'anestesia locale nel gruppo di intervento sarà somministrata dal chirurgo della mano operante o da un residente anziano sotto la diretta supervisione del chirurgo come blocco del polso e/o blocco digitale. I blocchi regionali nel gruppo di controllo saranno eseguiti come un blocco del plesso brachiale infraclavicolare da un anestesista del personale con una vasta esperienza nell'anestesia regionale ecoguidata.

Questo studio è concepito come uno studio prospettico di non inferiorità utilizzando un alfa di 0,05 per la significatività statistica e una potenza dell'80%. Utilizzando i valori QoR-15 derivati ​​dallo studio pilota con dimensione dell'effetto di 0,54, è stata condotta un'analisi di potenza, ottenendo una dimensione del campione di 44 pazienti per gruppo, per un totale di 88 pazienti. Tutti i parametri di esito quantitativo saranno valutati per la distribuzione normale e riportati come media +/- DS o mediana (IQR). Le differenze tra i due gruppi saranno valutate utilizzando il test T di Student non appaiato (se parametrico) o il test Mann-Whitney-U (se non parametrico).

I pazienti saranno chiamati il ​​​​primo giorno postoperatorio, almeno 24 ore dopo la fine del loro intervento chirurgico, da un assistente di ricerca cieco alla randomizzazione. Come misura di esito primaria, al paziente verrà chiesto di rispondere alle domande sul QoR-15 senza rivelare il proprio intervento chirurgico o il metodo di anestesia. Verrà registrato il dosaggio dei farmaci utilizzati e il numero di volte in cui è stato assunto un farmaco oppioide. Sarà anche confrontato direttamente il tempo non chirurgico per i gruppi di anestesia locale e plesso brachiale. Il tempo non chirurgico è definito come il tempo trascorso tra il completamento della chiusura chirurgica di un caso e l'incisione chirurgica del caso successivo.

Lo studio sarà condotto in accordo con la dichiarazione politica del Tri-Council: condotta etica per la ricerca che coinvolge gli esseri umani (2014) e nel rispetto dei requisiti stabiliti dal McGill University Health Center Research Ethics Board.