Individuelle Ziele und Hoffnungen berücksichtigen: Umsetzung einer vorausschauenden Pflegeplanung für Dialysepatienten mit Nierenerkrankungen (HIGHway)

ZIELE Hauptziel: Das HIGHWay-Projekt schult Dialysezentrumsteams in der Durchführung von ACP-Gesprächen mit Patienten mit Nierenversagen. Der Schwerpunkt liegt auf der Schulung und Unterstützung des Sozialarbeiters des Dialysezentrums als Teamleiter für ACP in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen und anderen Klinikern.

Ziele:

1. Implementieren Sie die HIGHway-Intervention mit einem Projektteam bestehend aus einem Sozialarbeiter, einem Nephrologen und einer Krankenschwester in 50 Kliniken und schulen Sie sie in der Durchführung von ACP unter Verwendung bewährter Verfahren.
2. Unterstützen Sie Sozialarbeiter/Pflegekräfte bei der Implementierung von ACP in ihren regulären Arbeitsablauf mit persönlichem Coaching, Webinaren und multimedialen Lehrmaterialien.
3. Verwenden Sie eine spezielle webbasierte Anwendungssoftware, um Sozialarbeiter/Pflegekräfte über den ACP-Prozess von Patienten in Dialysezentren anzuleiten und Ressourcen für die Durchführung von ACP-Gesprächen bereitzustellen.
4. Bieten Sie fortlaufendes Coaching durch monatliche Telefonkonferenzen an, um die Fähigkeiten von Sozialarbeitern/Krankenschwestern durch Fallbesprechungen und Mentoring zu stärken.
5. Entwickeln Sie in Zusammenarbeit mit der Coalition for Supportive Care of Kidney Patients, dem Forum of ESRD Networks, dem National Council of Nephrology Social Workers und dem National Council of Nephrology Social Workers einen langfristigen Umsetzungs- und Ausweitungsplan für die Ausbildung von Sozialarbeitern/Pflegekräften in ACP in verschiedenen Dialysezentren Renal Administrators Association und Dialyseorganisationen.

RELEVANTER HINTERGRUND Angesprochenes Problem der patientenzentrierten Versorgung: Dialysepatienten möchten ihre Präferenzen für die Behandlung am Lebensende besprechen, aber nur wenige tun dies, und die meisten Nephrologen zögern oder fühlen sich nicht darauf vorbereitet, solche Diskussionen zu führen. Um solche Präferenzen hervorzurufen, sind wirksame Instrumente dringend erforderlich, da jährlich über 50.000 Amerikaner an Nierenerkrankungen sterben, mehr als an Brust- oder Prostatakrebs. Für Dialysepatienten mit erheblichen Komorbiditäten ist das Risiko, innerhalb eines Jahres nach Beginn der Dialyse zu sterben, hoch. Von denjenigen, die 4 oder mehr Komorbiditäten hatten, starben 26 % innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Dialyse und 60 % starben innerhalb eines Jahres. Diese Patienten unterliegen am Lebensende einer höheren – und oft unerwünschten – Pflegeintensität; In einer vierjährigen Studie des United States Renal Data System verbrachten 49 % der älteren Langzeit-Hämodialysepatienten (HD) in ihrem letzten Lebensmonat Zeit auf einer Intensivstation, verglichen mit 24 % der Krebspatienten. Sinnvolle Gespräche am Lebensende können diese Ergebnisse verändern und sind mit einer häufigeren Überweisung an ein Hospiz, einer weniger aggressiven und teuren medizinischen Behandlung und einer höheren Familienzufriedenheit verbunden. Dennoch geben weniger als 10 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) an, im vergangenen Jahr mit ihrem Nephrologen über irgendwelche Probleme am Lebensende gesprochen zu haben, obwohl 90 % sagten, solche Gespräche seien wichtig. Nur wenige Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz nehmen an einer ACP teil, und der überwiegenden Mehrheit fehlt eine schriftliche Patientenverfügung oder ein stellvertretender Entscheidungsträger, sodass sie nicht darauf vorbereitet sind, in einer Krise bei medizinischen Entscheidungen Orientierung zu geben.

In einer früheren, von PCORI finanzierten Studie wurde eine Intervention entwickelt und getestet, um eine vorausschauendere Pflegeplanung in Dialysezentren zu ermöglichen. In der Studie „Shared Decision Making – Renal Supportive Care“ (SDM-RSC) wurde eine multimodale patientenzentrierte Intervention getestet, um die Vorsorgeplanung für Dialysepatienten zu verbessern. Durch qualitative Interviews mit Beratungsgremien, die sich aus Patienten und Interessenvertretern zusammensetzten, entwarfen SDM-RSC-Ermittler eine Intervention, die sich auf die Ziele von Pflegegesprächen zwischen Patienten und Familienmitgliedern mit dem Nephrologen und Sozialarbeiter konzentrierte. Die SDM-RSC-Intervention zielte auf Defizite in der Kommunikation, Prognoseeinschätzung und Übergangsplanung für schwerkranke Dialysepatienten ab. Die Intervention zeigte die Fähigkeit, die Erfüllung von Patientenverfügungen und ärztlichen Anordnungen (ärztliche Anordnungen zur lebenserhaltenden Behandlung [MOLST]/ärztliche Anordnungen zur lebenserhaltenden Behandlung [POLST]) erheblich zu steigern, verbunden mit einem verbesserten Lebensende (EOL) auf Patientenebene ) Ergebnisse. Unter den Studienteilnehmern waren die Abschlussquote der Patientenverfügungen und das Verständnis der Patientenverfügungen wesentlich höher als in der Regelversorgung; 75 % der Teilnehmer benannten und dokumentierten einen Gesundheitsbevollmächtigten und 63 % hatten ärztliche Anordnungen (MOLST oder POLST) (im Vergleich zu 49 % mit Patientenverfügungen und 3 % mit ärztlichen Anordnungen in der Regelversorgung). Die durchschnittliche Dauer eines ACP-Gesprächs betrug etwa 45 Minuten. Die gesamte Hospiznutzung auf Klinikebene schwankte unter Verwendung retrospektiver Daten zwischen den 6-Monats-Zeiträumen vor und nach der Intervention nicht wesentlich, mit einer beobachteten durchschnittlichen Rate von 25 %, was nahe am nationalen Durchschnitt von 26 % für alle ESRD-Medicare-Verstorbenen im Jahr 2015 liegt. Unter den verstorbenen Studienteilnehmern, die an einem SDMRSC-Meeting (Shared Decision Making and Renal Supportive Care) teilnahmen, brachen jedoch 48 % vor ihrem Tod freiwillig die Dialyse ab und 39 % erhielten Hospizdienste (im Vergleich zur Gesamtrate in diesen Dialysezentren von 24,8 %). ).

Es gab ein hohes Maß an Familienzufriedenheit (FAMCARE-Ergebnisse) und keine nachteiligen Auswirkungen der Intervention auf Patienten oder Leihmütter auf die Messung von Depressionen und gesundheitsbezogener Lebensqualität. Der Stakeholder-Beirat und die Befragten in den Interviews nach der Intervention empfahlen Folgendes: a) Straffung und Fokussierung der Ausbildung zum Sozialarbeiter; b) das Gespräch über die vorausschauende Pflegeplanung allen Dialysepatienten anzubieten, nicht nur denen, die schwer erkrankt sind, c) die Bevölkerung zu erweitern, um auch Heimdialysepatienten einzubeziehen; und d) Anbieten einer Telemedizin-Option zur Durchführung der Gespräche.

Die aktuelle Studie baut auf den SDM-RSC-Ergebnissen auf, um die überarbeitete Intervention in einer breiteren Bevölkerung mit einer größeren Anzahl teilnehmender Dialysezentren umzusetzen.