Glenohumerale versus subakromiale Steroidinjektionen bei Impingement-Syndrom mit leichter Schultersteifheit

Patientenrekrutierung Nach Genehmigung durch das Institutional Review Board und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki wurde von Januar 2013 bis Juni 2014 eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie mit 56 Patienten durchgeführt, bei denen ein Schulter-Impingement-Syndrom mit leichter Steifheit diagnostiziert wurde. Das Impingementsyndrom wurde auf der Grundlage eines positiven Hawkin-Zeichens und radiologischer Befunde diagnostiziert (Rotatorenmanschette mit intakter Kontinuität, aber durch MRT oder Ultraschall bestätigte Tendinose mit einem möglichen subakromialen Enthesophyten). „Leichte“ Steifheit wurde in dieser Studie als ein Grad an Steifheit definiert, der alltägliche Aktivitäten zulässt, aber dennoch häufig Endpunkt-ROM-Schmerzen verursacht. Es wurde angegeben, dass es zwei oder mehr der folgenden Kriterien im passiven und aktiven Schulterbewegungsbereich erfüllt: Abduktion zwischen 110˚ und 150˚, Vorwärtselevation zwischen 120˚ und 140˚, Außenrotation an der Seite zwischen 30˚ und 50˚ und Innenrotation bei 90˚ Abduktion zwischen 30˚ und 50˚.

Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie (1) sich weigerten, sich einer ultraschallgesteuerten Injektion zu unterziehen, (2) bei ihnen ein Rotatorenmanschettenriss, eine Kalktendinose oder eine Bizepsspathologie diagnostiziert wurde und (3) in der Vergangenheit eine Operation, ein Bruch oder ein Nerv aufgetreten war Verletzung der Schulter erlitten haben oder (4) während der Studie eine Behandlung außerhalb des Protokolls erhalten haben. Insgesamt wurden 51 Patienten in die Studie aufgenommen und nach dem Zufallsprinzip entweder der Gruppe mit glenohumeralen ultraschallgesteuerten Injektionen (Gruppe GH) oder der Gruppe mit subakromialen ultraschallgesteuerten Injektionen (Gruppe SA) zugeordnet. Die doppelblinde Randomisierung wurde von einer unabhängigen Krankenschwester anhand einer computergenerierten Zufallssequenz durchgeführt. Ein muskuloskelettaler Radiologe (M. S. H.) mit über 20 Jahren Erfahrung führte die diagnostischen Ultraschall- und MRT-Interpretationen durch. Ein Schulterspezialist (J.-T. H.) mit mehr als 10 Jahren Erfahrung führte die ultraschallgesteuerten Injektionen durch. Eine verblindete orthopädische Assistenzärztin und eine Krankenschwester führten die körperliche Untersuchung und die klinische Bewertung durch. Nach der letzten Nachuntersuchung kamen 48 Patienten (24 in jeder Gruppe) für die Analyse infrage

Behandlungs- und Nachsorgeprotokoll Die diagnostische Ultraschalluntersuchung wurde zunächst mit einer 5- bis 12-MHz-Linearsonde (Philips Healthcare, Bothell, WA) durchgeführt, um eine andere Schulterpathologie als das Impingement-Syndrom auszuschließen. Unter Verwendung einer 21-Gauge-Wirbelsäulennadel wurde eine Lösung aus 1 ml Triamcinolon, 4 ml 1 %igem Lidocain und 7 ml 0,9 % normaler Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle mit einer 5- bis 13-MHz-Linearsonde (GE Healthcare, Chicago, IL) in beide Richtungen injiziert Glenohumeralraum durch den posterioren Zugang oder den subakromialen Raum durch den anterolateralen Zugang. Die Patienten wurden dann 3, 7 und 13 Wochen nach der Injektion untersucht. Während der Nachuntersuchung wurden oral 100 mg Aceclofenac zweimal täglich und 20 mg Omeprazol einmal täglich verschrieben. In der dritten Woche wurde mit Dehnübungen in allen Bewegungsbereichen begonnen. Mithilfe eines Zauberstabs wurden die Patienten angewiesen, ihre Schultern passiv bis zu einem Endpunkt zu strecken, an dem sie Schmerzen verspüren, und diese Position mindestens 30 Sekunden lang bei fünf Sitzungen pro Tag und fünf Minuten pro Sitzung beizubehalten. In der siebten Woche kam die Gummibandverstärkung hinzu, wobei der Schwerpunkt auf der Außenrotation an der Seite lag. Mithilfe eines zu einer Schlaufe gebundenen Gummibandes (Thera-Band, Hygienic Corp., Akron, OH) wurden die Patienten dazu erzogen, 30 Sekunden lang, fünf Sitzungen pro Tag und fünf Minuten pro Sitzung eine maximale schmerzfreie Außenrotation beizubehalten. Die Spannung des Gummibandes wurde in Abhängigkeit von der Fähigkeit des Patienten festgelegt, die schmerzlose maximale Drehung dreißig Sekunden lang aufrechtzuerhalten.

Klinische Bewertung und Datenerfassung Patienteninformationen, einschließlich Alter, Geschlecht, Dauer der Symptome, betroffene Seite und Handdominanz, wurden aufgezeichnet. Die folgenden Beurteilungen wurden zu Studienbeginn und bei Nachuntersuchungen in den Wochen 3, 7 und 13 durchgeführt: Bewegungsumfang (ROM) in Vorwärtselevation (FE), Außenrotation an der Seite (ER) und Innenrotation um 90˚ der Abduktion (IR), der visuellen Schmerzanalogskala (pVAS), dem American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)-Score und dem Constant-Murley (Constant)-Score. Der ASES-Score wurde gewählt, da er die Aktivitäten des täglichen Lebens am besten widerspiegelt, während die Kraft durch den konstanten Score bewertet wurde. Die Verbesserung des ROM wurde durch Subtrahieren der Messwerte vor der Injektion von den Messwerten bei jedem Nachuntersuchungsbesuch berechnet.

Statistische Analyse Eine Power-Analyse ergab, dass eine Stichprobengröße von 42 Patienten (21 pro Gruppe) ausreichen würde, um eine statistische Power von 80 % zu haben, um einen signifikanten Unterschied in der Verbesserung des Constant Score zwischen vor der Injektion und 7 Wochen nach der Injektion festzustellen. Injektion mit einem zweiseitigen α-Wert von 0,05. Basierend auf der mittleren Differenz und der Standardabweichung der Verbesserung des Constant Score zwischen vor der Injektion und 7 Wochen nach der Injektion in einer Pilotstudie mit 20 Patienten wurde eine Effektgröße von 0,89 angenommen.

Die Normalverteilung wurde mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test überprüft. Der t-Test bei unabhängigen Stichproben oder der Mann-Whitney-U-Test wurden zur Analyse kontinuierlicher Daten verwendet, während der t-Test bei gepaarten Stichproben für den gruppeninternen Vergleich serieller Messungen verwendet wurde. Kategoriale Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson analysiert. Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± SD und kategoriale Daten als Prozentsatz beschrieben. Die Analysen wurden mit SPSS Version 25 (IBM Corporation, Armonk, NY) durchgeführt und ein P-Wert unter 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.