Glenohumerale versus subacromiale steroïde-injecties voor impingementsyndroom met milde schouderstijfheid

Inschrijving van patiënten Na goedkeuring door de Institutional Review Board en in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki werd van januari 2013 tot juni 2014 een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd, waarbij 56 patiënten betrokken waren bij wie het schouderimpingement-syndroom met milde stijfheid was vastgesteld. Impingement-syndroom werd gediagnosticeerd op basis van het positieve teken van Hawkin en radiografische bevindingen (rotatormanchet met intacte continuïteit maar tendinose bevestigd door MRI of echografie, met mogelijk een subacromiale enthesofiet). ‘Milde’ stijfheid werd in dit onderzoek gedefinieerd als een mate van stijfheid die dagelijkse activiteiten mogelijk maakt, maar toch vaak eindpunt-ROM-pijn veroorzaakt. Er werd gespecificeerd dat het voldoet aan twee of meer van de volgende criteria wat betreft het bewegingsbereik van de schouder, zowel passief als actief: abductie tussen 110˚ en 150˚, voorwaartse elevatie tussen 120˚ en 140˚, externe rotatie aan de zijkant tussen 30˚ en 50˚ en interne rotatie bij 90˚ abductie tussen 30˚ en 50˚.

Patiënten werden uitgesloten van het onderzoek als zij (1) weigerden een echogeleide injectie te ondergaan, (2) bij hen de diagnose rotator cuff scheur, calcific tendinose of bicepspathologie werd gesteld, (3) een voorgeschiedenis van een operatie, fractuur of zenuwziekte hadden. letsel aan de schouder, of (4) tijdens het onderzoek een behandeling kregen die buiten het protocol viel. Een uiteindelijk aantal van 51 patiënten werd in het onderzoek opgenomen en willekeurig toegewezen aan de groep met glenohumerale echogeleide injectie (Groep GH) of de subacromiale echogeleide injectiegroep (Groep SA). Dubbelblinde randomisatie werd uitgevoerd door een onafhankelijke verpleegkundige met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige volgorde. Een radioloog van het bewegingsapparaat (M.S.H.) met meer dan 20 jaar ervaring voerde de diagnostische echografie en MRI-interpretaties uit. Een schouderspecialist (J.-T. H.) met meer dan 10 jaar ervaring voerde de echogeleide injecties uit. Een geblindeerde orthopedisch arts en verpleegkundige voerden het lichamelijk onderzoek en de klinische score uit. Na de laatste follow-up kwamen 48 patiënten (24 in elke groep) in aanmerking voor analyse

Behandelings- en vervolgprotocol Diagnostische echografie werd eerst uitgevoerd met behulp van een lineaire sonde van 5 tot 12 MHz (Philips Healthcare, Bothell, WA) om andere schouderpathologie dan het impingement-syndroom uit te sluiten. Met behulp van een 21-gauge spinale naald werd een oplossing van 1 ml triamcinolon, 4 ml 1% lidocaïne en 7 ml 0,9% normale zoutoplossing geïnjecteerd onder echografie met behulp van een lineaire sonde van 5 tot 13 MHz (GE Healthcare, Chicago, IL) in ofwel de glenohumerale ruimte via de posterieure benadering of de subacromiale ruimte via de anterolaterale benadering. Patiënten werden vervolgens 3, 7 en 13 weken na de injectie gezien. Tijdens de follow-up werden orale aceclofenac 100 mg tweemaal daags en omeprazol 20 mg eenmaal daags voorgeschreven. Rekoefeningen in alle bewegingsbereiken begonnen in de derde week. Met behulp van een toverstaf kregen de patiënten de opdracht om passief hun schouders te strekken tot een eindpunt waar pijn gevoeld werd, en deze positie gedurende minstens 30 seconden vast te houden, vijf sessies per dag, vijf minuten per sessie. In de zevende week werd versterking van de elastiekjes toegevoegd, waarbij de nadruk lag op externe rotatie aan de zijkant. Met behulp van een rubberen band (Thera-band, Hygienic Corp., Akron, OH), vastgebonden in een lus, werden de patiënten geleerd om gedurende 30 seconden een maximale pijnloze externe rotatie aan te houden, vijf sessies per dag, vijf minuten per sessie. De spanning van het elastiekje werd bepaald afhankelijk van het vermogen van de patiënt om de pijnloze maximale rotatie dertig seconden vol te houden.

Klinische beoordeling en gegevensverzameling Patiëntgegevens, waaronder leeftijd, geslacht, duur van de symptomen, aangedane zijde en handdominantie, werden geregistreerd. De volgende beoordelingen werden uitgevoerd bij aanvang en bij vervolgbezoeken in week 3, 7 en 13: bewegingsbereik (ROM) in voorwaartse elevatie (FE), externe rotatie aan de zijkant (ER) en interne rotatie op 90˚ van abductie (IR), visuele analoge pijnschaal (pVAS), American Schouder- en Elleboogchirurgen (ASES)-score en de Constant-Murley (Constant)-score. Er werd gekozen voor de ASES-score omdat deze grotendeels werd geverifieerd om de activiteiten van het dagelijks leven het beste weer te geven, terwijl de kracht werd geëvalueerd via de constante score. Verbetering van de ROM werd berekend door de metingen vóór de injectie af te trekken van de metingen bij elk vervolgbezoek.

Statistische analyse Een poweranalyse bepaalde dat een steekproefomvang van 42 patiënten (21 per groep) voldoende zou zijn om een ​​statistische power van 80% te hebben om een ​​significant verschil in de verbetering van de constante score tussen pre-injectie en 7 weken na de injectie te detecteren. injectie, met een tweezijdig α-niveau van 0,05. Er werd uitgegaan van een effectgrootte van 0,89 op basis van het gemiddelde verschil en de standaardafwijking van de verbetering in de constante score tussen vóór de injectie en zeven weken na de injectie in een pilotstudie onder 20 patiënten.

De normale verdeling werd gecontroleerd met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. De t-test met onafhankelijke steekproeven of de Mann-Whitney U-test werd gebruikt om continue gegevens te analyseren, terwijl de t-test met gepaarde steekproeven werd gebruikt voor vergelijking van seriële metingen binnen groepen. Categorische gegevens werden geanalyseerd met behulp van de chikwadraattest van Pearson. Continue gegevens werden beschreven als gemiddelde ± SD, en categorische gegevens als percentage. Analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 25 (IBM Corporation, Armonk, NY), en een P-waarde lager dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.