Neubewertung der myokardialen Brücke hin zur personalisierten Medizin (RIALTO PRO)
Neubewertung der myokardialen Brücke hin zur personalisierten Medizin: RIALTO PRO
Die „RIALTO-PRO“-Studie zielt darauf ab, den diagnostischen und therapeutischen Algorithmus für Patienten mit Myokardbrücke (MB) zu optimieren und den diagnostischen Wert eines vollständig invasiven Diagnoseverfahrens und damit den prognostischen Wert eines maßgeschneiderten Ansatzes zu testen. Das Ziel der Studie besteht darin, den diagnostischen und prognostischen Wert einer Strategie für den vollständigen physiologischen Ansatz im Vergleich zu einer Standard-Ansatzstrategie bei Patienten mit MB zu bestimmen.
Bei der „RIALTO PRO“-Studie handelt es sich um eine randomisierte, multizentrische, prospektive, offene Überlegenheitsstudie, in der eine personalisierte Behandlung mit einer Standardbehandlung bei Patienten mit MB verglichen wird. Einwilligende und geeignete Patienten werden 1:1 entweder einem „vollständigen physiologischen Ansatz“, der aus einem umfassenden Diagnosealgorithmus besteht, der darauf abzielt, den wichtigsten pathophysiologischen Mechanismus der Myokardischämie zu entlarven, und folglich einer maßgeschneiderten Behandlung zugeteilt, oder einem „Standardansatz“, bestehend aus der angiographischen Beurteilung des getunnelten Segments.
Studienübersicht
Status
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Detaillierte Beschreibung
VERSUCHSVERFAHREN Sobald MB angiographisch erkannt wird, werden berechtigte und einwilligende Patienten im Verhältnis 1:1 nach dem Zufallsprinzip einem „Standardansatz“ oder einem „vollständig physiologischen Ansatz“ während der Index-CA zugeteilt.
Indexkoronarangiographie Die Koronarangiographie wird über einen radialen oder femoralen Zugang durchgeführt. Unfraktioniertes Heparin (anfänglicher gewichtsangepasster intravenöser Bolus von 50–70 IE/kg, mit wiederholten Bolusgaben, um eine aktivierte Gerinnungszeit von ∼250 zu erreichen) wird allen Patienten verabreicht. Um alle Segmente der Koronararterien vollständig freizulegen, werden mindestens 2 senkrechte Projektionen für die rechte Koronararterie (RCA) und 4 Projektionen für die LAD durchgeführt. Intrakoronare Nitrate können verwendet werden (abhängig vom Blutdruck und in jedem Fall nach Ermessen des Prüfarztes), um die angiographische Empfindlichkeit bei der Erkennung des „Melkeffekts“ zu erhöhen.
Physiologische epikardiale und mikrovaskuläre Beurteilung Die hämodynamische MB-Beurteilung wird unter Verwendung eines diagnostischen Führungsdrahts durchgeführt, der im Indexgefäß platziert wird. Zur Erzielung einer therapeutischen Antikoagulation (aktivierte Gerinnungszeit ca. 250 s) sollte intravenöses Heparin (50–70 U/kg) verabreicht werden. Der innovative Abbott PressureWire™ X Führungsdraht wird zur Messung von Druck und Temperatur verwendet. Die drahtlosen Messungen des Führungsdrahts sind mit einer fortschrittlichen Plattform (Coroventis‡ CoroFlow‡ Herz-Kreislauf-System) verbunden, um physiologische Indizes zu messen. Abbotts PressureWire™
Die epikardiale Beurteilung umfasst:
- Ruhe-Pd/Pa (n.v. > 0,92)
- FFR nach intravenöser Adenosinverabreichung (n.v.) > 0,80)
- RFR (n. v. > 0,89)
- FFR nach intravenöser Dobutamin-Gabe (n.v.) > 0,75) FFR ist definiert als der mittlere distale Druck (Pd)/mittlere Aortendruck (Pa) über MB während maximaler Hyperämie, der durch die Verabreichung eines intravenösen (140 μg/kg/min) oder intrakoronaren Bolus (bis zu 200 μg) erreicht wird Adenosin. Pd/Pa wurde von aktueller Rechensoftware automatisch als Verhältnis aus der Druckaufzeichnung berechnet. Zur Erkennung der hämodynamischen Relevanz wird ein Grenzwert von 0,80 verwendet. Bei negativer Funktionsbeurteilung (Pd/Pa > 0,92, FFR > 0,80, RFR > 0,89) wird eine inotrope Stimulation zur Steigerung der hämodynamischen Bedeutung von MB mit intravenöser Dobutamininfusion durchgeführt. Die Infusion wird mit 5 μg/kg/min begonnen und alle 5 Minuten um 5 μg/kg/min bis zu 20 μg/kg/min erhöht, oder bis der Patient Symptome oder eindeutige Anzeichen einer Ischämie entwickelt. Eine intravenöse Infusion von 1 mg Atropin wird verabreicht, wenn der Patient bei einer Dobutamin-Infusion mit 20 μg/kg/min keine Symptome oder Anzeichen einer Myokardischämie verspürt. Am Ende des Eingriffs wird ein intravenöser Bolus eines β-Blockers (d. h. Metoprolol 5 mg) verabreicht, um die Wirkung von Dobutamin zu antagonisieren.
Die mikrovaskuläre Beurteilung umfasst:
- Basal-CFR (n.v.) ≥ 2,0) und CFR nach intravenöser Dobutamin-Gabe (CFR-d)
- Basal-IMR (n.v.) < 25) und IMR nach intravenöser Dobutamin-Gabe (IMR-d) Die koronare Flussreserve und der Mikrozirkulationswiderstand werden mithilfe der Thermodilution dank des PressureWire™ X Guidewire berechnet. Der auf Thermodilution basierende CFR-Grenzwert beträgt 2,0. Es ist das Verhältnis des maximalen oder hyperämischen Flusses durch ein Herzkranzgefäß zum Ruhefluss. Die IMR wird als Produkt des distalen Koronardrucks bei maximaler Hyperämie multipliziert mit der mittleren Hyperämie-Transitzeit berechnet. Reduzierter CFR (< 2,0) und erhöhter IMR (≥ 25) sind repräsentativ für eine strukturelle mikrovaskuläre Dysfunktion (beeinträchtigte endothelunabhängige Vasodilatation).
ACH-Provokationstest Um MB-bedingte epikardiale und/oder mikrovaskuläre CAS aufzudecken, wird ein ACH-Provokationstest durchgeführt, wenn keine epikardiale hämodynamische Bedeutung und strukturelle mikrovaskuläre Dysfunktion vorliegen. Inkrementelle Dosen von 20, 50, 100 und 200 μg ACH werden über einen Zeitraum von 2 Minuten über den Angiographiekatheter in das Indexgefäß (Gefäß mit angiographischem „Melkeffekt“) infundiert, wobei CA nach jeder Ach-Dosis wiederholt wird. Der Test wird unter kontinuierlicher Überwachung der Symptome, des Elektrokardiogramms (EKG) und des angiographischen Nachweises von Krämpfen durchgeführt. Angiographische Reaktionen während des Provokationstests werden in mehreren orthogonalen Ansichten beurteilt, um den Arterienspasmus zu erkennen. Wenn Komplikationen und/oder eine positive Reaktion auftraten, wird der Test abgebrochen und es werden keine höheren Dosen verabreicht. Der Test gilt als positiv für epikardiales CAS, wenn eine fokale oder diffuse Reduktion des epikardialen Koronardurchmessers um ≥ 90 % im Vergleich zum entspannten Zustand nach intrakoronarer Nitroglycerinverabreichung zur Linderung des Spasmus vorliegt, der mit der Reproduktion der Angina pectoris-Symptome und der Ischämie des Patienten einhergeht EKG-Verschiebungen. Ein mikrovaskulärer Spasmus wird diagnostiziert, wenn sich typische ischämische ST-Segmentveränderungen und Angina pectoris entwickeln, ohne dass eine epikardiale Koronarverengung vorliegt (< 90 % Durchmesserreduktion). Bei Patienten, bei denen keine Angina pectoris, Krämpfe oder ST-Segment-Verschiebungen auftreten, wird davon ausgegangen, dass sie eine negative Testreaktion haben (normale koronare Vasoreaktivität). Ebenso wird davon ausgegangen, dass Patienten, bei denen ischämische EKG-Verschiebungen ohne Angina pectoris auftreten, oder Patienten mit Brustschmerzen ohne ischämische EKG-Verschiebungen eine negative Testreaktion aufweisen.
Statistische Analyse Die statistische Analyse wird mit dem statistischen Softwarepaket Statistic for Data Analysis Stata 17 (64 Bit; StataCorp, College Station, TX) und GraphPad Prism Version 8.0.2 (GraphPad Software, San Diego, CA) durchgeführt. Zum Vergleich kategorialer Variablen werden Chi-Quadrat, der exakte Fisher-Test und der Kruskal-Wallis-Test verwendet. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) aufgeführt und zwischen den Gruppen unter Verwendung des Student-t-Tests bzw. des Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Wir werden eine zweiseitige Analyse durchführen und einen p-Wert ≤ 0,05 als signifikant betrachten. In Bezug auf den primären Endpunkt werden alle Ereignisse gezählt, die von der Randomisierung bis zum Enddatum der Studie auftreten. Die Anzahl und Rate der Patienten, bei denen ein primärer Endpunkt auftritt, wird ebenfalls zusammengefasst. Der Anteil der Patienten, die über die Zeit ereignisfrei bleiben, wird in Form von Überlebenskurven mit der Kaplan-Meier-Methode dargestellt und mit dem Log-Rank-Test und dem Gehan-Breslow-Wilcoxon-Test analysiert. In Bezug auf sekundäre Endpunkte wird ein Cox-Proportional-Hazards-Modell verwendet und es werden Schätzungen der Hazard-Verhältnisse und ihrer Konfidenzintervalle bereitgestellt. Im Allgemeinen bleiben fehlende Werte als fehlend erhalten, d. h. es wird kein Versuch unternommen, fehlende Werte zu imputieren, und nur beobachtete Werte werden in Datenanalysen verwendet. Eine Zwischenanalyse wird für den primären Endpunkt durchgeführt, wenn 50 % der Patienten randomisiert wurden und die 6-monatige Nachbeobachtung abgeschlossen haben. Die Zwischenanalyse wird von einem unabhängigen Statistiker durchgeführt, der für die Behandlungszuteilung blind ist.
Studientyp
Einschreibung (Geschätzt)
Phase
- Unzutreffend
Kontakte und Standorte
Studienkontakt
- Name: Domenico D'Amario, Prof
- Telefonnummer: 0039 0321 3733141
- E-Mail: domenico.damario@uniupo.it
Studienorte
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Acquaviva Delle Fonti, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale Generale Regionale F. Miulli
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Alessandria, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
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Arezzo, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale San Donato
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Bergamo, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- ASST Papa Giovanni XXIII
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Biella, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale degli Infermi di Biella
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Bologna, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Policlinico S. Orsola IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria
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Caserta, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Sant'Anna e San Sebastiano
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Cotignola, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Villa Maria Cecilia Hospital
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Ferrara, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
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Firenze, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
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Genova, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico San Martino
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Grosseto, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale della Misericordia
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Milano, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Centro Cardiologico Monzino IRCCS
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Milano, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- IRCCS Ospedale Galeazzi
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Monza, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Fondazione IRCCS San Gerardo Dei Tintori
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Novara, Italien, 28100
- Rekrutierung
- Aou Maggiore Della Carita
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Kontakt:
- Domenico D'Amario, Prof
- Telefonnummer: 0039 0321 3733141
- E-Mail: domenico.damario@uniupo.it
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Hauptermittler:
- Domenico D'Amario, Prof
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Hauptermittler:
- Giuseppe Patti, Prof
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Parma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
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Perugia, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera di Perugia
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Pisa, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
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Pistoia, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale San Jacopo
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Rivoli, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedali Riuniti di Rivoli
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Roma, Italien
- Rekrutierung
- Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale Santo Spirito
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Aurelia Hospital
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria Sant'Andrea
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale Sandro Pertini
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Roma, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Policlinico Universitario Tor Vergata Fondazione PTV
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Sassari, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Ospedale Civile Santissima Annunziata
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Siracusa, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa
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Torino, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano
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Torino, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliero Universitaria Città Della Salute E Scienza
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Vercelli, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Presidio Ospedaliero Sant'Andrea
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Verona, Italien
- Noch keine Rekrutierung
- Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Ospedale Borgo Trento
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
- Erwachsene
- Älterer Erwachsener
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Fähigkeit, der Studie eine informierte Einwilligung zu erteilen.
- Alter ≥ 18 Jahre und ≤ 75 Jahre.
- Diagnose von MB während der Indexkoronarangiographie*.
- Symptome oder Anzeichen einer induzierbaren Ischämie (falls Anzeichen vorliegen, sollten diese das Gebiet des Indexgefäßes betreffen).
Angiographische Definition von MB *
Die Myokardbrücke ist eine angeborene Anomalie, die durch einen intramuralen Verlauf eines epikardialen Koronarsegments gekennzeichnet ist. Diese anatomische Anordnung führt dazu, dass die Arterie während der Systole zusammengedrückt wird und sich in der Diastole entspannt. In dieser Studie wird MB als eine visuelle Verringerung des minimalen Lumendurchmessers um ≥ 50 % während der Systole und eine vollständige oder teilweise Entspannung in der Diastole („Melkeffekt“) definiert.
Die Verwendung von intrakoronaren Vasodilatatoren (d. h. Nitraten) kann durch einen reflektorischen Anstieg des adrenergen Antriebs die systolische Verengung des Gefäßes und damit die angiographische Empfindlichkeit bei der Erkennung von MB verstärken.
Ausschlusskriterien:
- Mäßige bis schwere koronare Herzkrankheit (≥ 50 % Stenose in jedem Gefäß, einschließlich chronischem Totalverschluss) zum Zeitpunkt der Aufnahme/Randomisierung.
- Vorheriges CABG mit Beteiligung des Indexschiffes.
- Schwere Herzklappenerkrankung.
- Linksventrikuläre systolische Dysfunktion [Ejektionsfraktion (EF) < 40 %], unabhängig von der Ätiologie.
- Klinisch signifikante rechtsventrikuläre Dysfunktion.
- Bekannte schwere Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2).
- Bekannte schwere Leberfunktionsstörung oder Leberzirrhose in der Vorgeschichte mit Anzeichen einer portalen Hypertonie.
- Vorgeschichte einer bösartigen Erkrankung eines Organsystems mit einer Lebenserwartung < 1 Jahr.
- Jegliche Vorgeschichte eines ischämischen Schlaganfalls, einer intrakraniellen Blutung oder einer Erkrankung (Neubildung, arteriovenöse Fehlbildung, Aneurysma).
- Schwangere oder stillende Frauen.
- Bekannte Überempfindlichkeit oder Kontraindikation gegenüber einem der für koronarphysiologische Tests verwendeten Arzneimittel (Nitrate, Adenosin, Dobutamin, Acetylcholin).
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Diagnose
- Zuteilung: Zufällig
- Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / Arm |
Intervention / Behandlung |
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Experimental: Arm mit „vollständig physiologischem Ansatz“.
Im Arm „Vollphysiologischer Ansatz“ werden die Patienten während der CA gleichzeitig einem vollständigen interventionellen Diagnoseverfahren unterzogen, einschließlich:
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Sonstiges: „Standardansatz“-Arm
Im „Standardansatz“-Arm werden die Patienten nur einer angiographischen Untersuchung ohne invasive intrakoronare Untersuchung unterzogen.
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Beim „Standardansatz“ werden Armpatienten einer angiographischen Untersuchung der getunnelten Arterie unterzogen
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Die Kombination aus schwerer Angina pectoris und MACE
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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Zusammensetzung aus erheblicher Angina pectoris-Belastung, definiert als Seattle Angina Questionnaire (SAQ) Summary Score ≤ 70, und MACE, definiert als Kombination aus Herztod, Myokardinfarkt, kardialer Krankenhauseinweisung (jegliche Ursache) und Revaskularisierung des Zielgefäßes nach einem Jahr Nachuntersuchung.
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bei 1-Jahres-Follow-up
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Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Zeitfenster |
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Anteil der Patienten mit erheblicher Angina pectoris (SAQ Angina Summary Score ≤ 70)
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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Inzidenz von MACE
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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Herztodesrate
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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MI-Rate
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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Rate kardiologischer Krankenhauseinweisungen
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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TLR-Rate
Zeitfenster: bei 1-Jahres-Follow-up
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bei 1-Jahres-Follow-up
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Mitarbeiter und Ermittler
Ermittler
- Studienstuhl: Giuseppe Patti, Prof, Università degli Studi del Piemonte Orientale "Amedeo Avogadro"
Publikationen und hilfreiche Links
Allgemeine Veröffentlichungen
- Montone RA, Gurgoglione FL, Del Buono MG, Rinaldi R, Meucci MC, Iannaccone G, La Vecchia G, Camilli M, D'Amario D, Leone AM, Vergallo R, Aurigemma C, Buffon A, Romagnoli E, Burzotta F, Trani C, Crea F, Niccoli G. Interplay Between Myocardial Bridging and Coronary Spasm in Patients With Myocardial Ischemia and Non-Obstructive Coronary Arteries: Pathogenic and Prognostic Implications. J Am Heart Assoc. 2021 Jul 20;10(14):e020535. doi: 10.1161/JAHA.120.020535. Epub 2021 Jul 14.
- D'Amario D, Ciliberti G, Restivo A, Laborante R, Migliaro S, Canonico F, Sangiorgi GM, Tebaldi M, Porto I, Andreini D, Vergallo R, Leone AM, Gervasi S, Cammarano M, Palmieri V, Burzotta F, Trani C, Zeppilli P, Crea F; RIALTO Registry Investigators. Myocardial bridge evaluation towards personalized medicine: study design and preliminary results of the RIALTO registry. Eur Heart J Suppl. 2022 Nov 11;24(Suppl H):H48-H56. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suac059. eCollection 2022 Nov.
- Ciliberti G, Laborante R, Di Francesco M, Restivo A, Rizzo G, Galli M, Canonico F, Zito A, Princi G, Vergallo R, Leone AM, Burzotta F, Trani C, Palmieri V, Zeppilli P, Crea F, D'Amario D. Comprehensive functional and anatomic assessment of myocardial bridging: Unlocking the Gordian Knot. Front Cardiovasc Med. 2022 Nov 8;9:970422. doi: 10.3389/fcvm.2022.970422. eCollection 2022.
- Cappannoli L, Ciliberti G, Restivo A, Palumbo P, D'Alo F, Sanna T, Crea F, D'Amario D. 'Here comes the story of the Hurricane': a case report of AL cardiac amyloidosis and myocardial bridging. Eur Heart J Case Rep. 2022 May 31;6(7):ytac225. doi: 10.1093/ehjcr/ytac225. eCollection 2022 Jul.
- D'Amario D, Cammarano M, Quarta R, Casamassima F, Restivo A, Bianco M, Palmieri V, Zeppilli P. 'A bridge over troubled water': a case report. Eur Heart J Case Rep. 2021 Mar 31;5(3):ytab109. doi: 10.1093/ehjcr/ytab109. eCollection 2021 Mar.
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Primärer Abschluss (Geschätzt)
Studienabschluss (Geschätzt)
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
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- 271.673
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Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
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