Omvärdering av myokardbro mot personlig medicin (RIALTO PRO)

PRÖVNINGSPROCEDUR När MB väl har detekterats angiografiskt, kommer berättigade och samtyckande patienter att slumpmässigt tilldelas i ett 1:1-förhållande för att få en "standardmetod" eller en "fullfysiologisk metod" under index CA.

Index koronar angiografi Koronar angiografi kommer att utföras genom en radiell eller femoral metod. Ofraktionerat heparin (initial viktjusterad intravenös bolus på 50-70 IE/kg, med upprepade bolusdoser för att uppnå en aktiverad koaguleringstid ~250) kommer att administreras till alla patienter. För att helt exponera alla segment av kransartärerna kommer minst 2 vinkelräta projektioner för den högra kransartären (RCA) och 4 projektioner för LAD att tas. Intrakoronära nitrater kan användas (beroende på blodtryck och, i alla fall, efter utredarens bedömning) för att öka den angiografiska känsligheten vid detektering av "mjölkningseffekten".

Fysiologisk epikardiell och mikrovaskulär bedömning MB hemodynamisk bedömning kommer att utföras med hjälp av en diagnostisk styrtråd placerad i indexkärlet. Intravenöst heparin (50-70 U/kg) bör administreras för att uppnå terapeutisk antikoagulering (aktiverad koaguleringstid ~250 s). Den innovativa Abbott PressureWire™ X Guidewire kommer att användas för att mäta tryck och temperatur. Styrtrådens trådlösa mätningar är anslutna till en avancerad plattform (Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System) för att mäta fysiologiska index. Abbotts PressureWire™ X Guidewire och Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System är numera den enda lösningen för katlabbet som kan bedöma både epikardiella kärl (dvs. FFR < 0,80) och mikrocirkulation (dvs CFR < 2,0 och IMR≥ 25).

Epikardiell bedömning kommer att inkludera:

• Vilande Pd/Pa (n.v. > 0,92)
• FFR efter intravenös adenosinadministrering (n.v. > 0,80)
• RFR (n.v. > 0,89)
• FFR efter intravenös dobutaminadministrering (n.v. > 0,75) FFR definieras som det genomsnittliga distala trycket (Pd)/medelaortatrycket (Pa) över MB under maximal hyperemi, uppnått genom administrering av intravenös (140 μg/kg/min) eller intrakoronar bolus (upp till 200 µg) av adenosin. Pd/Pa beräknades automatiskt av aktuell beräkningsprogramvara som förhållandet som hittades i tryckregistreringen. En cut-off på 0,80 kommer att användas för att detektera hemodynamisk relevans. Inotrop stimulering för att förhöja den hemodynamiska betydelsen av MB kommer att utföras med intravenös dobutamininfusion, vid negativ funktionsbedömning (Pd/Pa> 0,92, FFR> 0,80, RFR> 0,89). Infusionen kommer att startas med 5 μg/kg/min och ökas med 5 μg/kg/min var 5:e minut upp till 20 μg/kg/min eller tills patienten utvecklar symtom eller tydliga tecken på ischemi. En intravenös infusion av 1 mg atropin kommer att ges om patienten inte kommer att uppleva symtom eller tecken på myokardischemi med 20 μg/kg/min dobutamininfusion. En intravenös bolus av β-blockerare (dvs metoprolol 5 mg) kommer att administreras i slutet av proceduren för att motverka effekterna av dobutamin.

Mikrovaskulär bedömning kommer att inkludera:

• basal CFR (n.v. ≥ 2,0) och CFR efter intravenös dobutaminadministrering (CFR-d)
• basal IMR (n.v. < 25) och IMR efter intravenös dobutaminadministrering (IMR-d) Koronarflödesreserven och mikrocirkulationsmotståndet kommer att beräknas med hjälp av termodilution tack vare PressureWire™ X Guidewire. Det termodilutionsbaserade CFR-gränsvärdet är 2,0. Det är förhållandet mellan det maximala eller hyperemiska flödet ner i ett kranskärl och det vilande flödet. IMR beräknas som produkten av det distala koronartrycket vid maximal hyperemi multiplicerat med den hyperemiska medeltransittiden. Minskad CFR (< 2,0) och ökad IMR (≥ 25) är representativa för strukturell mikrovaskulär dysfunktion (försämrad endoteloberoende vasodilatation).

ACH-provokativt test För att avslöja MB-relaterat epikardiellt och/eller mikrovaskulärt CAS, kommer ACH-provokativt test att utföras vid frånvaro av epikardiell hemodynamisk signifikans och strukturell mikrovaskulär dysfunktion. Inkrementella doser på 20, 50, 100 och 200 μg ACH kommer att infunderas under en period av 2 minuter i indexkärlet (kärl med angiografisk "mjölkningseffekt") via den angiografiska katetern, och CA upprepas efter varje Ach-dos. Testet kommer att utföras med en kontinuerlig övervakning av symtom, elektrokardiogram (EKG) och angiografiska tecken på spasm. Angiografiska svar under provokationstestet kommer att bedömas i flera ortogonala vyer för att upptäcka artärspasmen. Om antingen komplikationer och/eller ett positivt svar inträffade, kommer testet att avbrytas och högre doser kommer inte att administreras. Testet kommer att anses positivt för epikardiell CAS i närvaro av fokal eller diffus epikardiell koronardiameterminskning ≥90 % jämfört med det avslappnade tillståndet efter intrakoronär nitroglycerin administrering som ges för att lindra spasmen, associerad med reproduktionen av patientens anginasymtom och ischemiska EKG-skiftningar. Mikrovaskulär spasm kommer att diagnostiseras när typiska ischemiska ST-segmentförändringar och angina utvecklas i frånvaro av epikardiell koronarkonstriktion (< 90 % diameterminskning). Patienter som inte kommer att uppleva angina, spasm eller ST-segmentförskjutningar kommer att anses ha ett negativt testsvar (normal koronar vasoreaktivitet). På liknande sätt kommer patienter som kommer att uppleva ischemiska EKG-förskjutningar utan angina eller patienter med bröstsmärta utan ischemiska EKG-förskjutningar att anses ha ett negativt testsvar.

Statistisk analys Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av det statistiska mjukvarupaketet Statistic for Data Analysis Stata 17 (64 bitar; StataCorp, College Station, TX) och GraphPad Prism version 8.0.2 (GraphPad Software, San Diego, CA). Chi-square, Fishers exakta test och Kruskal Wallis test kommer att användas för att jämföra kategoriska variabler. Kontinuerliga variabler listades som medelvärde ± standardavvikelse (SD) och kommer att jämföras mellan grupper med hjälp av Students t-test, Mann-Whitney U-testet, efter behov. Vi kommer att utföra en tvåsidig analys och anser att ett p-värde ≤0,05 är signifikant. Med avseende på det primära effektmåttet kommer alla händelser som inträffar från randomisering till studiens slutdatum att räknas. Antalet och frekvensen av patienter som upplever ett primärt effektmått kommer också att sammanfattas. Andelen patienter som förblir händelsefria över tiden kommer att visas i form av överlevnadskurvor med Kaplan-Meier-metoden och analyseras med log-rank-testet och Gehan-Breslow-Wilcoxon-testet. När det gäller sekundära endpoints kommer en Cox proportional hazards-modell att användas, och uppskattningar av riskkvoterna och deras konfidensintervall kommer att tillhandahållas. I allmänhet kommer saknade värden att förbli som saknade, d.v.s. inga försök kommer att göras att tillskriva saknade värden och endast observerade värden kommer att användas i dataanalyser. En interimsanalys kommer att utföras på det primära effektmåttet när 50 % av patienterna kommer att ha randomiserats och genomfört 6 månaders uppföljning. Interimsanalysen kommer att utföras av en oberoende statistiker, blindad för behandlingstilldelningen.