重新评估心肌桥走向个性化医疗 (RIALTO PRO)

试验程序 一旦通过血管造影检测到 MB，合格且同意的患者将以 1:1 的比例随机分配，在索引 CA 期间接受“标准方法”或“全面生理学方法”。

索引冠状动脉造影 冠状动脉造影将通过桡动脉或股动脉途径进行。 所有患者均将接受普通肝素（初始体重调整静脉推注 50-70 IU/kg，重复推注以达到活化凝血时间~250）。 为了充分暴露冠状动脉的所有节段，将至少进行 2 个右冠状动脉 (RCA) 垂直投影和 4 个 LAD 投影。 可以使用冠状动脉内硝酸盐（取决于血压，并且在任何情况下，由研究者自行决定）来增加检测“挤奶效应”时的血管造影敏感性。

生理心外膜和微血管评估 MB 血流动力学评估将使用放置在索引血管中的诊断导丝进行。 应静脉注射肝素（50-70 U/kg）以实现治疗性抗凝（活化凝血时间~250 s）。 创新的 AbbottPressureWire™XGuidewire 将用于测量压力和温度。 导丝的无线测量连接到先进的平台（Coroventis‡ CoroFlow‡ 心血管系统）以测量生理指标。 如今，Abbott 的PressureWire™ X Guidewire 和Coroventis‡ CoroFlow‡ 心血管系统是导管实验室能够评估心外膜血管（即FFR< 0.80）和微循环（即CFR< 2.0 和IMR≥ 25）的唯一解决方案。

心外膜评估将包括：

• 静息 Pd/Pa (n.v. > 0.92)
• 静脉注射腺苷后的 FFR (n.v. > 0.80)
• RFR（n.v. > 0.89）
• 静脉注射多巴酚丁胺后的 FFR (n.v. > 0.75) FFR 定义为最大充血期间整个 MB 的平均远端压力 (Pd)/平均主动脉压 (Pa)，通过静脉内 (140 μg/kg/min) 或冠状动脉内推注 (高达 200 μg) 实现腺苷。 Pd/Pa 由当前的计算软件自动计算为压力记录中发现的比率。 0.80 的截止值将用于检测血流动力学相关性。 如果功能评估为阴性（Pd/Pa> 0.92，FFR> 0.80，RFR> 0.89），则通过静脉输注多巴酚丁胺进行正性肌力刺激，以提高 MB 的血流动力学意义。 输注起始剂量为 5 μg/kg/min，每 5 分钟增加 5 μg/kg/min，直至 20 μg/kg/min，或直至患者出现症状或明显的缺血证据。 如果患者用20μg/kg/min输注多巴酚丁胺未出现心肌缺血症状或体征，则静脉输注1mg阿托品。 手术结束时将静脉推注 β 受体阻滞剂（即美托洛尔 5 毫克），以拮抗多巴酚丁胺的作用。

微血管评估将包括：

• 基础病死率 (n.v. ≥ 2.0) 和静脉注射多巴酚丁胺后的 CFR (CFR-d)
• 基础 IMR (n.v. < 25) 和静脉注射多巴酚丁胺后的 IMR (IMR-d) 由于PressureWire™ X Guidewire，将使用热稀释法计算冠状动脉血流储备和微循环阻力。 基于热稀释的 CFR 截止值为 2.0。 它是冠状血管的最大或充血流量与静息流量的比率。 IMR 计算为最大充血时远端冠状动脉压力乘以充血平均通过时间的乘积。 CFR 降低（< 2.0）和 IMR 升高（≥ 25）代表结构性微血管功能障碍（内皮依赖性血管舒张功能受损）。

ACH 激发试验 为了揭示 MB 相关的心外膜和/或微血管 CAS，在心外膜血流动力学意义不存在和结构性微血管功能障碍的情况下将进行 ACH 激发试验。 20、50、100 和 200 μg ACH 的增量剂量将在 2 分钟内通过血管造影导管注入索引血管（具有血管造影“挤奶效应”的血管），每次 Ach 剂量后重复 CA。 该测试将持续监测症状、心电图 (ECG) 和痉挛的血管造影证据。 激发试验期间的血管造影反应将在多个正交视图中进行评估，以检测动脉痉挛。 如果出现并发症和/或阳性反应，测试将停止，并且不会给予更高剂量。 与冠状动脉内给予硝酸甘油缓解痉挛后的松弛状态相比，如果存在局灶性或弥漫性心外膜冠状动脉直径减少 ≥90%，则该测试将被视为心外膜 CAS 阳性，这与患者心绞痛症状和缺血性症状的再现有关。心电图发生变化。 当典型的缺血性 ST 段变化和心绞痛在没有心外膜冠状动脉收缩（直径减少 < 90%）的情况下发生时，即可诊断为微血管痉挛。 不会出现心绞痛、痉挛或 ST 段移位的患者将被视为测试反应阴性（冠状动脉血管反应性正常）。 同样，经历缺血性心电图变化但没有心绞痛的患者或患有胸痛但没有缺血性心电图变化的患者将被认为具有阴性测试反应。

统计分析 统计分析将使用统计软件包Statistic for Data Analysis Stata 17（64 位；StataCorp，College Station，TX）和GraphPad Prism 版本8.0.2（GraphPad Software，圣地亚哥，CA）进行。 卡方、Fisher 精确检验和 Kruskal Wallis 检验将用于比较分类变量。 连续变量以平均值±标准差 (SD) 形式列出，并将酌情使用学生 t 检验、Mann-Whitney U 检验进行组间比较。 我们将进行 2 尾分析，并认为 p 值 ≤0.05 具有显着性。 对于主要终点，从随机化到研究结束日期发生的所有事件都将被计算在内。 还将总结经历主要终点的患者数量和比率。 随着时间的推移保持无事件的患者比例将使用 Kaplan-Meier 方法以生存曲线的形式显示，并使用对数秩检验和 Gehan-Breslow-Wilcoxon 检验进行分析。 对于次要终点，将使用 Cox 比例风险模型，并提供风险比及其置信区间的估计。 一般来说，缺失值将保持缺失状态，即不会尝试估算缺失值，并且仅在数据分析中使用观测值。 当 50% 的患者被随机分配并完成 6 个月的随访时，将对主要终点进行中期分析。 中期分析将由独立统计学家进行，对治疗分配不知情。