個別化医療に向けた心筋ブリッジの再評価 (RIALTO PRO)

治験手順 MB が血管造影で検出されると、適格で同意した患者がインデックス CA 中に「標準アプローチ」または「完全生理学アプローチ」を受けるように 1:1 の比率でランダムに割り当てられます。

指標冠動脈造影 冠動脈造影は、橈骨アプローチまたは大腿アプローチによって実行されます。 未分画ヘパリン（最初は体重に合わせて50～70 IU/kgの静脈内ボーラスを投与し、活性化凝固時間約250を達成するために反復ボーラスを行う）をすべての患者に投与する。 冠状動脈のすべてのセグメントを完全に露出するには、右冠状動脈 (RCA) については少なくとも 2 つの垂直投影、LAD については 4 つの投影が行われます。 「搾乳効果」を検出する際の血管造影の感度を高めるために、冠動脈内硝酸塩を使用できます（血圧に応じて、いずれの場合も治験責任医師の裁量で）。

生理学的心外膜および微小血管の評価 MB 血行力学的評価は、指標血管に配置された診断ガイドワイヤーを使用して実行されます。 治療的抗凝固作用（活性化凝固時間～250秒）を達成するには、静脈内ヘパリン（50～70 U/kg）を投与する必要があります。 革新的な Abbott PressureWire™ X ガイドワイヤーは、圧力と温度の測定に使用されます。 ガイドワイヤーの無線測定は高度なプラットフォーム (Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System) に接続され、生理学的指標を測定します。 アボットの PressureWire™ X ガイドワイヤーと Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System は、現在、心外膜血管 (FFR< 0.80) と微小循環 (CFR< 2.0 および IMR≥ 25) の両方を評価できるカテーテル検査室向けの唯一のソリューションです。

心外膜の評価には以下が含まれます。

• 安静時 Pd/Pa (n.v. > 0.92)
• アデノシン静脈内投与後の FFR (n.v. > 0.80)
• RFR (n.v. > 0.89)
• ドブタミン静脈内投与後の FFR (n.v.) > 0.75) FFR は、静脈内 (140 μg/kg/分) または冠状動脈内ボーラス投与 (最大 200 μg) の投与によって達成される最大充血時の MB 全体にわたる平均遠位圧 (Pd)/平均大動脈圧 (Pa) として定義されます。アデノシン。 Pd/Pa は、圧力記録で見つかった比率として現在の計算ソフトウェアによって自動的に計算されました。 血行動態の関連性を検出するには、0.80 のカットオフが使用されます。 機能評価が陰性（Pd/Pa> 0.92、FFR> 0.80、RFR> 0.89）の場合には、MB の血行力学的重要性を高めるための変力性刺激がドブタミンの静脈内注入によって行われます。 注入は5μg/kg/分で開始し、5分ごとに5μg/kg/分ずつ最大20μg/kg/分まで、または患者に虚血の症状または明らかな証拠が現れるまで増加する。 20μg/kg/分のドブタミン点滴で患者が心筋虚血の症状または徴候を経験しない場合には、1mgのアトロピンの静脈内点滴が投与される。 ドブタミンの効果を拮抗するために、手順の最後にβ遮断薬（メトプロロール 5 mg）を静脈内ボーラス投与します。

微小血管の評価には以下が含まれます。

• 基礎 CFR (n.v. ≥ 2.0) およびドブタミン静脈内投与後の CFR (CFR-d)
• 基礎IMR（n.v. < 25) およびドブタミン静脈内投与後の IMR (IMR-d) 冠血流予備力と微小循環抵抗は、PressureWire™ X ガイドワイヤーによる熱希釈を使用して計算されます。 熱希釈に基づく CFR カットオフ値は 2.0 です。 これは、冠状血管を流れる最大または充血流量と静止流量の比です。 IMR は、最大充血時の冠状動脈遠位圧と充血平均通過時間の積として計算されます。 CFRの低下（< 2.0）およびIMRの増加（≧25）は、構造的微小血管機能不全（内皮非依存性血管拡張障害）を表します。

ACH 誘発試験 MB 関連の心外膜および/または微小血管 CAS を明らかにするために、心外膜の血行力学的重要性および構造的な微小血管機能障害が存在しない場合には、ACH 誘発試験が実行されます。 20、50、100、および200μgのACHの増分用量を、血管造影カテーテルを介して指標血管（血管造影上の「搾乳効果」を有する血管）に2分間かけて注入し、各Ach用量の後にCAを繰り返します。 この検査は、症状、心電図（ECG）、および血管造影によるけいれんの証拠を継続的にモニタリングしながら実施されます。 誘発試験中の血管造影反応は、動脈けいれんを検出するために複数の直交ビューで評価されます。 合併症および/または陽性反応が発生した場合、検査は中止され、高用量は投与されません。 患者の狭心症症状および虚血の再現に関連するけいれんを緩和するために投与された冠動脈内ニトログリセリン投与後の弛緩状態と比較して、局所的またはびまん性心外膜冠径縮小が 90% 以上存在する場合、検査は心外膜 CAS 陽性とみなされる。心電図が変化します。 微小血管けいれんは、典型的な虚血性 ST セグメントの変化と、心外膜冠動脈狭窄 (直径の 90% 未満減少) がない状態で狭心症が発症した場合に診断されます。 狭心症、けいれん、または ST セグメントのシフトを経験しない患者は、陰性の検査反応 (正常な冠動脈血管反応性) を有すると見なされます。 同様に、狭心症を伴わない虚血性心電図変化を経験する患者、または虚血性心電図変化を伴わない胸痛のある患者は、陰性の試験反応を有するとみなされる。

統計分析 統計分析は、統計ソフトウェア パッケージ Statistic for Data Analysis Stata 17 (64 ビット、StataCorp、テキサス州カレッジ ステーション) および GraphPad Prism バージョン 8.0.2 (GraphPad Software、カリフォルニア州サンディエゴ) を使用して実行されます。 カテゴリ変数を比較するには、カイ二乗、フィッシャーの直接確率検定、およびクラスカル ウォリス検定が使用されます。 連続変数は平均 ± 標準偏差 (SD) としてリストされ、必要に応じてスチューデントの t 検定、マン-ホイットニー U 検定を使用してグループ間で比較されます。 両側分析を実行し、p 値 ≤0.05 を有意であるとみなします。 主要エンドポイントに関しては、ランダム化から研究終了日までに発生したすべてのイベントがカウントされます。 主要評価項目を経験した患者の数と割合も要約されます。 時間の経過とともに無症状のままである患者の割合は、カプラン・マイヤー法を使用して生存曲線の形式で表示され、ログランク検定およびゲハン・ブレスロウ・ウィルコクソン検定を使用して分析されます。 二次エンドポイントに関しては、コックス比例ハザード モデルが使用され、ハザード比とその信頼区間の推定値が提供されます。 一般に、欠損値は欠損値のままになります。つまり、欠損値を補完する試みは行われず、観測された値のみがデータ分析に使用されます。 患者の 50% が無作為化され、6 か月の追跡調査が完了した時点で、主要評価項目に関する中間解析が実行されます。 中間分析は、治療配分については知らされていない独立した統計専門家によって実行されます。