Réévaluation du pont myocardique VERS une médecine personnalisée (RIALTO PRO)

PROCÉDURES D'ESSAI Une fois que MB est détecté par angiographie, les patients éligibles et consentants seront assignés au hasard dans un rapport 1: 1 pour recevoir une « approche standard » ou une « approche physiologique complète » pendant l'index CA.

Angiographie coronarienne index L'angiographie coronarienne sera réalisée par une approche radiale ou fémorale. De l'héparine non fractionnée (bolus intraveineux initial ajusté en fonction du poids de 50 à 70 UI/kg, avec des bolus répétés pour atteindre un temps de coagulation activé d'environ 250) sera administrée à tous les patients. Pour exposer complètement tous les segments des artères coronaires, au moins 2 projections perpendiculaires pour l'artère coronaire droite (RCA) et 4 projections pour le LAD seront prises. Les nitrates intracoronaires peuvent être utilisés (en fonction de la pression artérielle et, dans tous les cas, à la discrétion de l'investigateur) pour augmenter la sensibilité angiographique dans la détection de « l'effet de traite ».

Évaluation physiologique épicardique et microvasculaire L'évaluation hémodynamique MB sera réalisée à l'aide d'un fil guide de diagnostic placé dans le vaisseau index. De l'héparine intraveineuse (50 à 70 U/kg) doit être administrée pour obtenir une anticoagulation thérapeutique (temps de coagulation activé ∼250 s). Le fil-guide innovant Abbott PressureWire™ X sera utilisé pour mesurer la pression et la température. Les mesures sans fil du fil guide sont connectées à une plate-forme avancée (Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System) pour mesurer les indices physiologiques. Le fil de guidage PressureWire™ X d'Abbott et le système cardiovasculaire Coroventis‡ CoroFlow‡ sont, de nos jours, la seule solution pour le laboratoire de cathétérisme capable d'évaluer à la fois le vaisseau épicardique (c'est-à-dire FFR < 0,80) et la microcirculation (c'est-à-dire CFR < 2,0 et IMR ≥ 25).

L’évaluation épicardique comprendra :

• Pd/Pa au repos (n.v. > 0,92)
• FFR après administration intraveineuse d'adénosine (n.v. > 0,80)
• RFR (n.v. > 0,89)
• FFR après administration intraveineuse de dobutamine (n.v. > 0,75) La FFR est définie comme la pression distale moyenne (Pd)/pression aortique moyenne (Pa) à travers MB pendant une hyperémie maximale, obtenue par l'administration d'un bolus intraveineux (140 μg/kg/min) ou intracoronaire (jusqu'à 200 μg) de adénosine. Pd/Pa a été automatiquement calculé par le logiciel informatique actuel en tant que rapport trouvé dans l'enregistrement de la pression. Un seuil de 0,80 sera utilisé pour détecter la pertinence hémodynamique. Une stimulation inotrope pour exalter la signification hémodynamique du MB sera réalisée avec perfusion intraveineuse de dobutamine, en cas d'évaluation fonctionnelle négative (Pd/Pa > 0,92, FFR > 0,80, RFR > 0,89). La perfusion sera démarrée à 5 μg/kg/min et augmentée de 5 μg/kg/min toutes les 5 minutes jusqu'à 20 μg/kg/min ou jusqu'à ce que le patient développe des symptômes ou des signes évidents d'ischémie. Une perfusion intraveineuse de 1 mg d'atropine sera administrée si le patient ne présente pas de symptômes ou de signes d'ischémie myocardique avec 20 μg/kg/min de perfusion de dobutamine. Un bolus intraveineux de β-bloquant (c'est-à-dire 5 mg de métoprolol) sera administré à la fin de la procédure pour contrarier les effets de la dobutamine.

L'évaluation microvasculaire comprendra :

• CFR basal (n.v. ≥ 2,0) et CFR après administration intraveineuse de dobutamine (CFR-d)
• IMR basal (n.v. < 25) et IMR après administration intraveineuse de dobutamine (IMR-d) La réserve de débit coronaire et la résistance microcirculatoire seront calculées par thermodilution grâce au fil guide PressureWire™ X. La valeur seuil du CFR basée sur la thermodilution est de 2,0. C'est le rapport entre le débit maximal ou hyperémique descendant dans un vaisseau coronaire et le débit au repos. L'IMR est calculé comme le produit de la pression coronarienne distale à l'hyperémie maximale multiplié par le temps de transit moyen hyperémique. Un CFR réduit (< 2,0) et une augmentation de l'IMR (≥ 25) sont représentatifs d'un dysfonctionnement microvasculaire structurel (altération de la vasodilatation indépendante de l'endothélium).

Test de provocation ACH Afin de démasquer le CAS épicardique et/ou microvasculaire lié au MB, un test de provocation ACH sera effectué en cas d'absence de signification hémodynamique épicardique et de dysfonctionnement microvasculaire structurel. Des doses incrémentielles de 20, 50, 100 et 200 μg d'ACH seront perfusées sur une période de 2 minutes dans le vaisseau index (vaisseau avec « effet de traite » angiographique) via le cathéter angiographique, en répétant CA après chaque dose d'Ach. Le test sera effectué avec une surveillance continue des symptômes, un électrocardiogramme (ECG) et des preuves angiographiques de spasmes. Les réponses angiographiques pendant le test de provocation seront évaluées dans plusieurs vues orthogonales pour détecter le spasme artériel. En cas de complications et/ou de réponse positive, le test sera interrompu et des doses plus élevées ne seront pas administrées. Le test sera considéré comme positif pour le CAS épicardique en présence d'une réduction focale ou diffuse du diamètre coronaire épicardique ≥90 % par rapport à l'état de relaxation suite à l'administration intracoronaire de nitroglycérine administrée pour soulager le spasme, associée à la reproduction des symptômes angineux et ischémiques du patient. Changements d'ECG. Le spasme microvasculaire sera diagnostiqué lorsque des modifications ischémiques typiques du segment ST et une angine se développent en l'absence de constriction coronarienne épicardique (réduction du diamètre <90%). Les patients qui ne souffriront pas d'angine de poitrine, de spasmes ou de déplacements du segment ST seront considérés comme ayant une réponse négative au test (vasoréactivité coronarienne normale). De même, les patients qui présenteront des modifications ischémiques de l'ECG sans angine de poitrine ou les patients souffrant de douleurs thoraciques sans modifications ischémiques de l'ECG seront considérés comme ayant une réponse négative au test.

Analyse statistique L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du progiciel statistique Statistic for Data Analysis Stata 17 (64 bits ; StataCorp, College Station, TX) et GraphPad Prism version 8.0.2 (GraphPad Software, San Diego, CA). Le chi carré, le test exact de Fisher et le test de Kruskal Wallis seront utilisés pour comparer les variables catégorielles. Les variables continues ont été répertoriées sous forme de moyenne ± écart type (SD) et seront comparées entre les groupes à l'aide du test t de Student, le test U de Mann-Whitney, le cas échéant. Nous effectuerons une analyse bilatérale et considérerons qu'une valeur p ≤0,05 est significative. En ce qui concerne le critère d'évaluation principal, tous les événements survenus depuis la randomisation jusqu'à la date de fin de l'étude seront comptés. Le nombre et le taux de patients présentant un critère d'évaluation principal seront également résumés. La proportion de patients restant sans événement au fil du temps sera affichée sous forme de courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier et analysée à l'aide du test du log-rank et du test de Gehan-Breslow-Wilcoxon. En ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires, un modèle à risques proportionnels de Cox sera utilisé et des estimations des rapports de risque et de leurs intervalles de confiance seront fournis. En général, les valeurs manquantes resteront manquantes, c'est-à-dire qu'aucune tentative ne sera faite pour imputer les valeurs manquantes et que seules les valeurs observées seront utilisées dans les analyses de données. Une analyse intermédiaire sera réalisée sur le critère d'évaluation principal lorsque 50 % des patients auront été randomisés et terminé les 6 mois de suivi. L'analyse intermédiaire sera réalisée par un statisticien indépendant, en aveugle pour l'attribution du traitement.