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Reevaluación del Puente Miocárdico Hacia la Medicina Personalizada (RIALTO PRO)

9 de julio de 2024 actualizado por: Domenico D'Amario, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carita

Reevaluación del Puente Miocárdico Hacia la Medicina Personalizada: RIALTO PRO

El estudio "RIALTO-PRO" tiene como objetivo optimizar el algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes con puente miocárdico (MB), probando el valor diagnóstico de un procedimiento diagnóstico invasivo completo y, en consecuencia, el valor pronóstico de un enfoque personalizado. El objetivo del estudio es determinar el valor diagnóstico y pronóstico de una estrategia de abordaje de fisiología completa versus una estrategia de abordaje estándar en pacientes con MB.

El estudio "RIALTO PRO" es un ensayo de superioridad, aleatorizado, multicéntrico, prospectivo y abierto, que compara un manejo personalizado versus estándar en pacientes con MB. Los pacientes elegibles y que den su consentimiento serán asignados al azar 1:1 a un "enfoque de fisiología completa", que consiste en un algoritmo de diagnóstico integral destinado a desenmascarar el principal mecanismo fisiopatológico de la isquemia miocárdica y, en consecuencia, a un tratamiento personalizado, o un "enfoque estándar", que consiste en de evaluación angiográfica del segmento tunelizado.

Descripción general del estudio

Estado

Reclutamiento

Condiciones

Puente miocárdico

Intervención / Tratamiento

Descripción detallada

PROCEDIMIENTOS DE PRUEBA Una vez que se detecta angiográficamente MB, los pacientes elegibles y que den su consentimiento serán asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir un "enfoque estándar" o un "enfoque de fisiología completa" durante el índice CA.

Angiografía coronaria índice La angiografía coronaria se realizará mediante un abordaje radial o femoral. A todos los pacientes se les administrará heparina no fraccionada (bolo intravenoso inicial ajustado al peso de 50 a 70 UI/kg, con bolos repetidos para lograr un tiempo de coagulación activado de aproximadamente 250). Para exponer completamente todos los segmentos de las arterias coronarias, se tomarán al menos 2 proyecciones perpendiculares para la arteria coronaria derecha (RCA) y 4 proyecciones para la LAD. Se pueden utilizar nitratos intracoronarios (dependiendo de la presión arterial y, en cualquier caso, a criterio del Investigador) para aumentar la sensibilidad angiográfica en la detección del "efecto ordeño".

Evaluación fisiológica epicárdica y microvascular La evaluación hemodinámica de MB se realizará utilizando una guía de diagnóstico colocada en el vaso índice. Se debe administrar heparina intravenosa (50 a 70 U/kg) para lograr la anticoagulación terapéutica (tiempo de coagulación activada ~250 s). La innovadora guía Abbott PressureWire™ X se utilizará para medir la presión y la temperatura. Las mediciones inalámbricas de la guía están conectadas a una plataforma avanzada (Coroventis‡ CoroFlow‡ Cardiovascular System) para medir índices fisiológicos. La guía PressureWire™ X de Abbott y el sistema cardiovascular Coroventis‡ CoroFlow‡ son, hoy en día, la única solución para el laboratorio de cateterismo capaz de evaluar tanto los vasos epicárdicos (es decir, FFR < 0,80) como la microcirculación (es decir, CFR < 2,0 y IMR ≥ 25).

La evaluación epicárdica incluirá:

Pd/Pa en reposo (n.v. > 0,92)
FFR después de la administración intravenosa de adenosina (n.v. > 0,80)
RFR (n.v. > 0,89)
FFR después de la administración de dobutamina intravenosa (n.v. > 0,75) La FFR se define como la presión distal media (Pd)/presión aórtica media (Pa) a través de MB durante la hiperemia máxima, lograda mediante la administración de bolo intravenoso (140 μg/kg/min) o intracoronario (hasta 200 μg) de adenosina. Pd/Pa se calculó automáticamente mediante el software computacional actual como la relación encontrada en el registro de presión. Se utilizará un límite de 0,80 para detectar relevancia hemodinámica. La estimulación inotrópica para exaltar la importancia hemodinámica del MB se realizará con infusión intravenosa de dobutamina, en caso de evaluación funcional negativa (Pd/Pa> 0,92, FFR> 0,80, RFR> 0,89). La infusión se iniciará a 5 μg/kg/min y se aumentará en 5 μg/kg/min cada 5 minutos hasta 20 μg/kg/min o hasta que el paciente desarrolle síntomas o evidencia clara de isquemia. Se administrará una infusión intravenosa de 1 mg de atropina si el paciente no experimenta síntomas o signos de isquemia miocárdica con 20 μg/kg/min de infusión de dobutamina. Se administrará un bolo intravenoso de betabloqueante (es decir, 5 mg de metoprolol) al final del procedimiento para antagonizar los efectos de la dobutamina.

La evaluación microvascular incluirá:

RFC basal (n.v. ≥ 2,0) y CFR después de la administración de dobutamina intravenosa (CFR-d)
TMI basal (n.v. < 25) y IMR después de la administración de dobutamina intravenosa (IMR-d) La reserva de flujo coronario y la resistencia microcirculatoria se calcularán mediante termodilución gracias a la guía PressureWire™ X. El valor de corte de CFR basado en termodilución es 2,0. Es la relación entre el flujo máximo o hiperémico que desciende por un vaso coronario y el flujo en reposo. La TMI se calcula como el producto de la presión coronaria distal en hiperemia máxima multiplicada por el tiempo de tránsito medio hiperémico. La CFR reducida (< 2,0) y el aumento de la IMR (≥ 25) son representativos de disfunción microvascular estructural (vasodilatación independiente del endotelio alterada).

Prueba de provocación de ACH Para desenmascarar el CAS epicárdico y/o microvascular relacionado con MB, se realizará una prueba de provocación de ACH en caso de ausencia de importancia hemodinámica epicárdica y disfunción microvascular estructural. Se infundirán dosis incrementales de 20, 50, 100 y 200 μg de ACH durante un período de 2 minutos en el vaso índice (vaso con "efecto de ordeño" angiográfico) a través del catéter angiográfico, repitiendo CA después de cada dosis de Ach. La prueba se realizará con un seguimiento continuo de los síntomas, electrocardiograma (ECG) y evidencia angiográfica de espasmo. Las respuestas angiográficas durante la prueba de provocación se evaluarán en múltiples vistas ortogonales para detectar el espasmo arterial. Si se produjeron complicaciones y/o una respuesta positiva, se suspenderá la prueba y no se administrarán dosis más altas. La prueba se considerará positiva para CAS epicárdico en presencia de una reducción focal o difusa del diámetro coronario epicárdico ≥90% en comparación con el estado relajado después de la administración de nitroglicerina intracoronaria administrada para aliviar el espasmo, asociado con la reproducción de los síntomas anginosos e isquémicos del paciente. Cambios de ECG. El espasmo microvascular se diagnosticará cuando se desarrollen cambios isquémicos típicos del segmento ST y angina en ausencia de constricción coronaria epicárdica (reducción del diámetro <90%). Se considerará que los pacientes que no experimentarán angina, espasmos o desplazamientos del segmento ST tendrán una respuesta negativa a la prueba (vasorreactividad coronaria normal). De manera similar, se considerará que los pacientes que experimentarán cambios isquémicos en el ECG sin angina o pacientes con dolor en el pecho sin cambios isquémicos en el ECG tendrán una respuesta negativa a la prueba.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará utilizando el paquete de software estadístico Statistic for Data Analysis Stata 17 (64 bits; StataCorp, College Station, TX) y GraphPad Prism versión 8.0.2 (GraphPad Software, San Diego, CA). Se utilizarán chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher y prueba de Kruskal Wallis para comparar variables categóricas. Las variables continuas se enumeraron como media ± desviación estándar (DE) y se compararán entre grupos mediante la prueba t de Student, la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. Realizaremos un análisis de dos colas y consideraremos significativo un valor de p ≤0,05. Con respecto al criterio de valoración principal, se contarán todos los eventos que ocurran desde la aleatorización hasta la fecha de finalización del estudio. También se resumirá el número y la tasa de pacientes que experimentan un criterio de valoración principal. La proporción de pacientes que permanecen libres de eventos a lo largo del tiempo se mostrará en forma de curvas de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier y se analizará mediante la prueba de rango logarítmico y la prueba de Gehan-Breslow-Wilcoxon. Con respecto a los criterios de valoración secundarios, se utilizará un modelo de riesgos proporcionales de Cox y se proporcionarán estimaciones de los índices de riesgo y sus intervalos de confianza. En general, los valores faltantes permanecerán como faltantes, es decir, no se intentará imputar los valores faltantes y solo se utilizarán los valores observados en los análisis de datos. Se realizará un análisis intermedio sobre el criterio de valoración principal cuando el 50% de los pacientes hayan sido aleatorizados y hayan completado el seguimiento de 6 meses. El análisis intermedio será realizado por un estadístico independiente, cegado para la asignación del tratamiento.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Estimado)

500

Fase

No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

Nombre: Domenico D'Amario, Prof
Número de teléfono: 0039 0321 3733141
Correo electrónico: domenico.damario@uniupo.it

Ubicaciones de estudio

Italia
- - Acquaviva Delle Fonti, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale Generale Regionale F. Miulli
  - Alessandria, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
  - Arezzo, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale San Donato
  - Bergamo, Italia
    - Aún no reclutando
    - ASST Papa Giovanni XXIII
  - Biella, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale degli Infermi di Biella
  - Bologna, Italia
    - Aún no reclutando
    - Policlinico S. Orsola IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria
  - Caserta, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Sant'Anna e San Sebastiano
  - Cotignola, Italia
    - Aún no reclutando
    - Villa Maria Cecilia Hospital
  - Ferrara, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda ospedaliero Universitaria di Ferrara
  - Firenze, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
  - Genova, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico San Martino
  - Grosseto, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale della Misericordia
  - Milano, Italia
    - Aún no reclutando
    - Centro Cardiologico Monzino IRCCS
  - Milano, Italia
    - Aún no reclutando
    - IRCCS Ospedale Galeazzi
  - Monza, Italia
    - Aún no reclutando
    - Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori
  - Novara, Italia, 28100
    - Reclutamiento
    - Aou Maggiore Della Carita
    - Contacto:
      
      Domenico D'Amario, Prof
      
      Número de teléfono: 0039 0321 3733141
      
      Correo electrónico: domenico.damario@uniupo.it
    - Investigador principal:
      
      Domenico D'Amario, Prof
    - Investigador principal:
      
      Giuseppe Patti, Prof
  - Parma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
  - Perugia, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera di Perugia
  - Pisa, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
  - Pistoia, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale San Jacopo
  - Rivoli, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedali Riuniti di Rivoli
  - Roma, Italia
    - Reclutamiento
    - Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale Santo Spirito
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Aurelia Hospital
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliero Universitaria Sant'Andrea
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale Sandro Pertini
  - Roma, Italia
    - Aún no reclutando
    - Policlinico Universitario Tor Vergata Fondazione PTV
  - Sassari, Italia
    - Aún no reclutando
    - Ospedale Civile Santissima Annunziata
  - Siracusa, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa
  - Torino, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano
  - Torino, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliero Universitaria Città Della Salute E Scienza
  - Vercelli, Italia
    - Aún no reclutando
    - Presidio Ospedaliero Sant'Andrea
  - Verona, Italia
    - Aún no reclutando
    - Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Ospedale Borgo Trento

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

Adulto
Adulto Mayor

Acepta Voluntarios Saludables

Descripción

Criterios de inclusión:

Capacidad para dar consentimiento informado al estudio.
Edad ≥ 18 años y ≤ 75 años.
Diagnóstico de MB durante la angiografía coronaria índice*.
Síntomas o signos de isquemia inducible (si hay signos, estos deben afectar el territorio del vaso índice).

Definición angiográfica de MB *

El puente miocárdico es una anomalía congénita caracterizada por un trayecto intramural de un segmento coronario epicárdico. Esta disposición anatómica hace que la arteria se contraiga durante la sístole, con una relajación en la diástole. En este estudio, MB se define como una reducción visual ≥ 50% en el diámetro luminal mínimo durante la sístole y una relajación completa o parcial en la diástole ("efecto de ordeño").

El uso de vasodilatadores intracoronarios (es decir, nitratos) puede aumentar el estrechamiento sistólico del vaso, a través de un aumento reflejo del impulso adrenérgico, y en consecuencia la sensibilidad angiográfica en la detección de MB.

Criterio de exclusión:

EAC de moderada a grave (estenosis ≥ 50 % en cualquier vaso, incluida la oclusión total crónica) en el momento de la inscripción/aleatorización.
CABG previa que involucra el vaso índice.
Enfermedad valvular cardíaca grave.
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo [fracción de eyección (FE) < 40%], independientemente de la etiología.
Disfunción ventricular derecha clínicamente significativa.
Insuficiencia renal grave conocida (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2).
Insuficiencia hepática grave conocida o antecedentes de cirrosis con evidencia de hipertensión portal.
Historia de malignidad de cualquier sistema orgánico con una esperanza de vida <1 año.
Cualquier antecedente previo de ictus isquémico, hemorragia intracraneal o enfermedad (neoplasia, malformación arteriovenosa, aneurisma).
Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Hipersensibilidad conocida o contraindicación a alguno de los fármacos utilizados para las pruebas de fisiología coronaria (nitratos, adenosina, dobutamina, acetilcolina).

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

Propósito principal: Diagnóstico
Asignación: Aleatorizado
Modelo Intervencionista: Asignación paralela
Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)

Número de brazos

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo	Intervención / Tratamiento
Experimental: Brazo de "enfoque de fisiología completa" En el grupo de "enfoque de fisiología completa", los pacientes, durante la CA, serán sometidos simultáneamente a un procedimiento de diagnóstico intervencionista completo, que incluye: relación entre la presión coronaria distal en reposo y la presión aórtica (Pd/Pa); reserva de flujo fraccional (FFR) después de la administración de adenosina intravenosa; Relación de ciclo completo en reposo (RFR); reserva de flujo coronario (CFR) e índice de resistencia microvascular (IMR); evaluación de FFR, CFR e IMR después de estimulación inotrópica con dobutamina (respectivamente FFR-d, CFR-d e IMR-d); Prueba de provocación con acetilcolina (ACH).	Prueba de diagnóstico: Brazo de "enfoque de fisiología completa" Todos los pacientes con MB que pertenecen al grupo de fisiología completa se someterán a una evaluación funcional de la arteria intramural con Pd/Pa basal, FFR (después de adenosina intravenosa), RFR, CFR e IMR. En presencia de una evaluación funcional negativa (Pd/Pa> 0,92, FFR> 0,80, RFR> 0,89, CFR≥ 2,0 y IMR< 25), se medirán FFR, CFR e IMR después de estimulación inotrópica con dobutamina (respectivamente FFR-d , CFR-d y IMR-d) para exaltar la importancia hemodinámica epicárdica de MB o su impacto en la remodelación microvascular estructural (vasodilatación independiente del endotelio alterada). En ausencia de importancia hemodinámica epicárdica (FFR-d> 0,75) y disfunción microvascular estructural (CFR≥ 2,0 y IMR < 25), se realizará una prueba de provocación de ACH para evaluar la presencia de espasmo epicárdico o microvascular (vasodilatación dependiente del endotelio alterada) .
Otro: Brazo de "aproximación estándar" En el grupo de "enfoque estándar", los pacientes se someterán únicamente a una evaluación angiográfica, sin ninguna evaluación intracoronaria invasiva.	Prueba de diagnóstico: Brazo de "aproximación estándar" En el grupo de "enfoque estándar", los pacientes se someterán a una evaluación angiográfica de la arteria tunelizada.

Grupo de participantes/brazo

Intervención / Tratamiento

Experimental: Brazo de "enfoque de fisiología completa"

En el grupo de "enfoque de fisiología completa", los pacientes, durante la CA, serán sometidos simultáneamente a un procedimiento de diagnóstico intervencionista completo, que incluye:

relación entre la presión coronaria distal en reposo y la presión aórtica (Pd/Pa);
reserva de flujo fraccional (FFR) después de la administración de adenosina intravenosa;
Relación de ciclo completo en reposo (RFR);
reserva de flujo coronario (CFR) e índice de resistencia microvascular (IMR);
evaluación de FFR, CFR e IMR después de estimulación inotrópica con dobutamina (respectivamente FFR-d, CFR-d e IMR-d);
Prueba de provocación con acetilcolina (ACH).

Prueba de diagnóstico: Brazo de "enfoque de fisiología completa"

Todos los pacientes con MB que pertenecen al grupo de fisiología completa se someterán a una evaluación funcional de la arteria intramural con Pd/Pa basal, FFR (después de adenosina intravenosa), RFR, CFR e IMR.
En presencia de una evaluación funcional negativa (Pd/Pa> 0,92, FFR> 0,80, RFR> 0,89, CFR≥ 2,0 y IMR< 25), se medirán FFR, CFR e IMR después de estimulación inotrópica con dobutamina (respectivamente FFR-d , CFR-d y IMR-d) para exaltar la importancia hemodinámica epicárdica de MB o su impacto en la remodelación microvascular estructural (vasodilatación independiente del endotelio alterada).
En ausencia de importancia hemodinámica epicárdica (FFR-d> 0,75) y disfunción microvascular estructural (CFR≥ 2,0 y IMR < 25), se realizará una prueba de provocación de ACH para evaluar la presencia de espasmo epicárdico o microvascular (vasodilatación dependiente del endotelio alterada) .

Otro: Brazo de "aproximación estándar"

En el grupo de "enfoque estándar", los pacientes se someterán únicamente a una evaluación angiográfica, sin ninguna evaluación intracoronaria invasiva.

Prueba de diagnóstico: Brazo de "aproximación estándar"

En el grupo de "enfoque estándar", los pacientes se someterán a una evaluación angiográfica de la arteria tunelizada.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado	Medida Descripción	Periodo de tiempo
La combinación de angina significativa y MACE Periodo de tiempo: al año de seguimiento	Compuesto de carga anginosa significativa, definida como puntuación resumida del cuestionario de angina de Seattle (SAQ) ≤ 70, y MACE, definida como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio, hospitalización cardíaca (cualquier causa) y revascularización del vaso diana al año de seguimiento.	al año de seguimiento

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado	Periodo de tiempo
Tasa de pacientes con angina significativa (puntuación resumida de angina SAQ ≤ 70) Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento
Incidencia de MACE Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento
Tasa de muerte cardíaca Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento
Tasa de IM Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento
Tasa de hospitalización cardíaca Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento
Tasa de TLR Periodo de tiempo: al año de seguimiento	al año de seguimiento

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carita

Colaboradores

Università degli Studi del Piemonte Orientale "Amedeo Avogadro"

Investigadores

Silla de estudio: Giuseppe Patti, Prof, Università degli Studi del Piemonte Orientale "Amedeo Avogadro"

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

15 de diciembre de 2023

Finalización primaria (Estimado)

1 de enero de 2026

Finalización del estudio (Estimado)

1 de enero de 2026

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

15 de febrero de 2024

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

20 de febrero de 2024

Publicado por primera vez (Actual)

28 de febrero de 2024

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

10 de julio de 2024

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

9 de julio de 2024

Última verificación

1 de julio de 2024

Más información

Términos relacionados con este estudio

Palabras clave

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

271.673

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

Reevaluación del Puente Miocárdico Hacia la Medicina Personalizada (RIALTO PRO)