Auswirkungen von drei verschiedenen chirurgischen Techniken für die horizontale Augmentation des Gratknochens: Eine randomisierte klinische Überlegenheitsstudie

Einführung Während der Erhaltung des Gebaubs das Ziel der Zahnheilkunde ist, kann der Zahnverlust aus verschiedenen Gründen auftreten, darunter Fraktur, Pulpalinfektion, schwere parodontale Erkrankungen oder pathologische Prozesse. Nach der Zahnbefugnis tritt eine Crestal-Knochenresorption und Invagination des Weichgewebes auf (1-3).

Bei schwerer Knochenverlust-Potentiell aufgrund eines signifikanten Zeitraums seit der Extraktion, einer ungünstigen Okklusalbelastung (traumatischer Okklusion), Infektion, Trauma? oder Parodontalerkrankungen, die häufig vor oder während der Implantatplatzierung (4,5) erweitert werden müssen. Abhängig von der Lokalisierung, dem Ausmaß und der Konfiguration des Knochendefekts (6,7) wurden unterschiedliche Augmentationstechniken entwickelt.

Während einige autogene Knochentransplantate als Goldstandard für die geführte Knochenregeneration berücksichtigen, betrachten andere eine Kombination aus resorbierbarer Kollagenmembran und anorganischem Rinderknochen als Standardmethode für die geführte Knochenregeneration (GBR). Viele Studien zeigen, dass autologe Transplantate vor dem Platzieren von Implantaten (8-10) sehr zuverlässig sind, um das Knochenvolumen zu erhöhen.

Verschiedene Techniken für GBR haben sich basierend auf den Eigenschaften verfügbarer Knochentransplantate und Membranen entwickelt, mit dem Ziel, das osteoblastische Potential zu optimieren und gleichzeitig die Invagination von Epithel- und Bindegewebe in das Knochentransplantat zu verhindern. Karring und andere (11) schlugen vor, dass die ideale Membran biokompatibel ist, die Bindegewebezellen aus dem Knochen versichert, gut in das Wirtsgewebe integriert, die Stabilität der Knochentransplantate erreicht und in einem klinisch überschaubaren Szenario den Raum aufrechterhalten. Autogene Knochentransplantate haben den Vorteil, osteoinduktive Wachstumsfaktoren, ein osteokondektrisches Gerüst und osteogene Zellen zu liefern, können jedoch schneller resorbiert werden als Xenotransplantate, die typischerweise das osteokonegene Gerüst liefern.

Obwohl viele verschiedene Klassen von GBR-Membranen im Handel erhältlich sind, können diese im Allgemeinen in zwei Kategorien unterteilt werden: nicht resorbierbare und resorbierbare Membranen (14). Es wurden synthetische und natürlich abgeleitete resorbierbare Membranen entwickelt, um die Notwendigkeit einer zweiten chirurgischen Intervention zu vermeiden und die Risiken der Membran -Exposition zu verringern. Die Variabilität der Resorptionsrate und die schlechten mechanischen Eigenschaften der resorbierbaren Membranen sind jedoch signifikante begrenzende Faktoren (15).

Unter den nicht-resorbierbaren Membranen wurden die erweiterten Polytetrafluorethylen (EPTFE) -Membranen als Goldstandardmaterial in GBR für ihre mechanische Stabilität, Biokompatibilität, Mangel an Fremdkörperreaktion nach der Implantation, Vorbeugung der Gewebung in vielen Kliniken (16.1012) akzeptiert. Nichtauflösbare Membranen leiden jedoch unter verschiedenen Nachteilen, da ihre Steifheit Weichgewebe-Dehiszenz verursachen kann, was zur Exposition der Membran und der anschließenden Infektion führen kann. Darüber hinaus ist eine zweite Operation erforderlich, um nicht resorbierbare Membranen zu entfernen, was zu Beschwerden und höherer wirtschaftlicher Belastung von Patienten führt (19,20).

Drei häufig verwendete Techniken zur geführten Knochenregeneration umfassen die Wursttechnik, die Khoury -Technik und die Verwendung einer EPTFE -Membran mit autogenem Knochen (eine gemeinsame Methode zur herkömmlichen geführten Knochenregeneration). Die von Istvan Urban eingeführte Wursttechnik verwendet eine Kombination aus 50% autogenem Knochen und 50% Xenogener Knochen. Es wurde berichtet, dass die Technik eine erfolgreiche Knochenregeneration ermöglicht, indem die Kollagenmembran mit einem Titanstift immobilisiert und das Knochentransplantatmaterial in Crestal -Richtung drückt (22). Die Technik ähnelt der herkömmlichen GBR, da die Membran mit Stiften fixiert ist. Das Transplantatmaterial wird jedoch in einer ausreichenden Menge in der festen Membran gefüllt, um einen Balloneffekt zu zeigen und das Transplantatmaterial in die Crestal -Richtung zu schieben, um die Membran zu sparen (23).

Die Khoury -Technik verwendet eine Mikrosäge, um einen Knochenblock aus dem Ramus oder der Symphyse zu erhalten. Der Block wird mit der Mikrosäge längs seziert und Knochenabschaber werden von der Oberfläche entfernt, bis jeder Block ungefähr 1 mm dick ist. Mikroskrews werden verwendet, um das erste Blocktransplantat zu befestigen, das Partikel zwischen Block und Kamm platziert, und dann vervollständigt das zweite Blocktransplantat die anatomische Rekonstruktion.

Während viele Studien einen Vergleich von zwei geführten Knochenregenerationstechniken aus histologischer oder klinischer Sicht untersuchen, gibt es keine klinischen Beweise, die die drei verschiedenen Regenerativen Techniken aus klinischer, radiologischer und histologischer Weise vergleichen. Somit wird diese klinische Studie drei allgemeine Ziele haben:

Ziel ist das Ziel der vorliegenden Studie, drei verschiedene Ridge -Knochenregenerationstechniken für die horizontale Knochenvergrößerung zu vergleichen. Der Null ist, dass statistisch signifikante Unterschiede beobachtet werden.

Material- und Methodenstudiendesign Dies wird eine 3-arme-multizentrische randomisierte klinische Studie mit einer Blindblind sein. Patientenauswahlpatienten werden in zwei verschiedene Kliniken mit zwei verschiedenen Operatoren aufgenommen. Die Registrierung folgt den folgenden Einschlusskriterien, 1) zwei oder mehr fehlende Zähne im hinteren Unterkiefersegment; 2) Der Alveolarkamm in der zahnlosen Stelle der ausgewählten Patienten hat eine buccolinguelle Breite von weniger als 4 mm. 3) ausreichende vertikale Knochenhöhe; 4) frei von lokalen oder systemischen Erkrankungen, die das Verfahren zur Expansion des Kamms kontraaaillieren können; 5) keine Geschlechtsvorliebe; 6) Der Patient wird zwischen 18 und 70 Jahren sein. Die Ausschlusskriterien sind: 1) Patienten, die Medikamente einnehmen, die die Knochenheilung oder die Knochenbiologie beeinträchtigen können; 2) Patienten mit systemischer Erkrankung, die die Knochenheilung beeinflussen können; 3) Patienten mit früheren Knochentransplantationsverfahren am Standort von Interesse; 4) Raucher; 5) Patienten, bei denen eine Parodontitis diagnostiziert wurde, da ausreichende Gratishöhe unwahrscheinlich wären. Die Patienten werden vollständig über die chirurgischen Eingriffe und die alternativen Behandlungen informiert. Vorteile und Risiken der Verfahren werden und alle Patienten erklärt. Alle Patienten sollten eine schriftliche Zustimmung unterzeichnen, bevor die Studie eingeschrieben ist. Das Studienprotokoll wird auf einer klinischen Studie -Plattform registriert.

Probengrößenberechnung Die Probengrößenanalyse wurde unter Berücksichtigung der Nullhypothese durchgeführt, dass kein Unterschied zwischen den drei verschiedenen Gruppen bezüglich des primären Ergebniss, der horizontalen Dimension (labio-palatal) (mm), festgestellt werden würde. Unter Verwendung des Alpha (α) -Spegels von 0,05, einem Beta (β) -Pegel von 0,2 (Leistung = 80%), einer Standardabweichung von 1,0 mm und einer Differenz von 1,0 mm zwischen den Gruppen wären für jede Gruppe 21 Probanden erforderlich. Daher werden 63 Patienten eingeschlossen.

Die voroperative Untersuchung präoperative Untersuchung jedes Patienten umfasst eine klinische Untersuchung, die ein volles Parodontaldiagramm (Prüftiefe, klinische Bindungsniveau, präoperative Eindrücke und Fotos) umfasst.

Die Volumentopographie (CBVT) der Kegelstrahl wird mit einer Acrylvorlage mit einem Radiopaque -Indikator verwendet, um die genaue Messstelle zu bestimmen und um genaue Messungen der Knochenbreite postoperativ an derselben Stelle zu ermöglichen. Der Radiopaque -Indikator wird in der Mitte der vorgeschlagenen Pfropfstelle mesiodistisch platziert.

Randomisierung und Verschleierung der Zuordnung Die Patienten werden zufällig in drei Gruppen unterteilt. Die erste Gruppe erhält autogene Knochenblocktransplantate, die in der Ferne fixiert sind (Khoury-Technik), die zweite Gruppe erhält eine Vergrößerung unter Verwendung der Perikardiummembran, die mit Tacks (städtische Wursttechnik) fixiert ist, während die dritte Gruppe mit nicht resorbierbarem Membran mit festem Membran Augmentation erhält. In jedem Zentrum ist eine Person, die nicht an der Studie beteiligt ist, für die Randomisierung und die Verschleierung von Zuordnung verantwortlich. Die Zufallszuordnungssequenz wird mithilfe von Computersoftware generiert, und dann werden die Randomisierungscodes in undurchsichtigen Umschlägen platziert und versiegelt. Der Umschlag jedes Patienten wird erst vor dem chirurgischen Eingriff geöffnet.

Chirurgische Eingriffe Alle für das chirurgischen Eingriff zuständigen Ermittler werden an einer Kalibrierungsbesprechung teilnehmen. Das chirurgische Verfahren wird durch Diskussionen, Fallpräsentationen, schrittweise Bewertungen und Videos standardisiert. Das gleiche Verfahren wird wiederholt, wenn die Hälfte der Operationen abgeschlossen ist.

Die Patienten werden 1 Stunde vor dem Eingriff mit Midazolam 10 mg (Dormicum, Roche) intramuskulär medizinisch. Die Patienten werden gebeten, 30 Sekunden vor dem Eingriff 30 Sekunden lang mit 0,125% Chlorhexidin -Mundwasser abzuspülen. Die Verfahren werden unter Lokalanästhesie durchgeführt. Inferior -Alveolar- und Nervenblock wird verwendet (Articaine 4% 1: 100.000 Epinephrin). Die lokale Infiltration wird vor Ort für die Hämostase verwendet.

In der keratinisierten Schleimhaut mit intrasulkulärem bukkalen und lingualen Einschnitten an den anterioren benachbarten Zähnen, einschließlich der tabierenden freisetzenden Inzision, wird ein mandibulärer posteriorer Midcrestal-Inzision mit intrasulkularen bukkalen und lingualen Einschnitten durchgeführt. Ein weiterer distaler Freisetzungsinzision wird durchgeführt. Voller mukoperiostaler Klappen werden in bukkalen und lingualen Aspekten erhöht. Rückzugsnähte werden verwendet. Die Kurettage des knöchernen Kamms aller Weichgewebe -Überreste findet statt. Eine parodontale Sonde wird verwendet, um die ungefähre Größe des zu erntenden Blocktransplantats zu messen. Die Dekortikation der bukkalen Knochenplatte erfolgt unter Verwendung einer runden Bur unter reichlich Salzbewässerung. Dann transplantiert der Bereich mit einer der drei unten angegebenen Techniken.

Gruppe 1 - Blocktransplantat (Khoury -Technik): Knochenblöcke werden nach der Messung der erforderlichen Größe und der Messung der Anatomie der Spenderstelle aus der retromolaren Fläche geerntet. Piezoelektrisches Gerät wird verwendet, um die Transplantatosteotomie durchzuführen. Die Blockgröße sollte etwas größer sein als die Defektgröße. Die Osteotomielinien werden verbunden und das Transplantat wird mit einem bibeveligen Meißel und einem Schläger mobilisiert. Die Höhe beginnt von der koronalen Osteotomie -Linie. Scharfe knöcherne Kanten werden geglättet und der Spenderfehler war voller Gelatine -Schwämme. Die Knochenblockmargen werden geglättet und unter Verwendung von Titanscheiben mit reichlicher Salzbewässerung in zwei dünnere Knochenschalen getrennt. Die Blöcke werden bukccal in die Empfängerstelle unter Verwendung mindestens zwei Mikroskreräer (Devemed GmbH, Deutschland) fixiert, wobei eine Lücke mit Knochentransplantat gefüllt werden kann. Auto Chip Maker (ACM) Bur (Neobiotech, Korea) wird verwendet, um autogene Knochenchips aus dem externen schrägen Kammbereich zu sammeln. Partikel xenogenes Knochentransplantat (Geistlich-BiooS, Deutschland) werden mit den autogenen Knochenchips (50% Xenotransplantat: 50% autogenes Transplantat) gemischt, um den Lücken zwischen der bukkalen Knochenplatte und der festen Knochenschalen zu füllen. Der Augmented -Standort wird mit einer Perikardmembran (Jason, Botiss Biomaterialien, Deutschland) bedeckt.

Group 2 - Urban Sausage Technique: A resorbable pericardium membrane (Jason membrane, Botiss Biomaterials, Germany) will be fixed with titanium pins (Devemed GmbH, Germany) on the lingual bone plate (2-3mm from the bone crest) and on the buccal bone plate allowing for packing of particulate mix of bone graft (50% Xenograft: 50% Autogenous Transplantation). Die Überfüllung des Transplantats wird respektiert, um die zukünftige Resorption auszugleichen. Die Membran wird über das Transplantat gewährt, um die maximale Immobilisierung des Transplantats zu gewährleisten.

Gruppe 3-Nicht-resorbierbare Membran: Eine nicht resorbierbare Polytetrafluorethylen (PTFE) -Membran (Permamemmembran, Botiss-Biomaterialien), Deutschland, wird mit Titanknochenmischung (2-2-2-2-3mm-Mischung aus dem Knochen des Knochens aus dem Knochen des Knochens aus dem Knochen des Knochens aus dem Knochen von Titan) fixiert. Transplantat (50% Xenotransplantat: 50% autogenes Transplantat). Die Überfüllung des Transplantats wird respektiert, um die zukünftige Resorption auszugleichen.

Periostales Freisetzungsinzision des bukkalen Lappens und Freisetzung der lingualen Klappe aus der zugrunde liegenden Mylohyoid-Bindung erfolgt, um eine ordnungsgemäße Immobilisierung der Klappen und den spannungsfreien primären Wundverschluss zu gewährleisten.

Der Wundverschluss wird unter Verwendung von 5-0 nicht resorbierbaren Polypropylennähten erreicht. Die Doppelschichtnähtechnik wird mit horizontalen Matratzennähten 5 mm unterhalb der Schnittlinie verwendet, gefolgt von unterbrochenem oder kontinuierlich mit Schlossnähten. Unterbrochene Nähte werden für vertikale Freigabeschnitte verwendet.

Postoperative Anweisungen Alle Patienten erhalten alle 12 Stunden für 5 Tage Augmentin (Amoxicillin/Clavulansäure 1 g) und alle 8 Stunden für 5 Tage 600 mg. 0,125% Chlorhexidin -Mundwasser werden zweimal täglich 10 Tage lang verwendet. Die Nähte werden nach 14 Tagen entfernt.

Bewertungen

1. Kegelstrahlvolumetriktopographie (CBVT). Zwei CBVT, eine vor und eine nach 6 Monaten, werden mit der zuvor verwendeten Acrylvorlage mit einem Radiopaque -Indikator aufgezeichnet. Ein einzelner Prüfer, der für die Verfahren geblendet und kalibriert wird, bewertet die Bilder. Für die Kalibrierung bewertet der Prüfer 10 -mal innerhalb von 24 Stunden und misst das primäre Ergebnis, d. H. Die horizontale Knochendicke. Die Übereinstimmung der Messungen wird mit der Intra-Klasse-Korrelation bewertet. Die folgenden Maßnahmen werden bewertet: 1) horizontale Knochendicke, gemessen in 3 Niveaus (3, 5 und 7 mm vom Knochenkamm); 2) Knochenhöhe, der Abstand zwischen dem Knochenkamm und einem festen Referenzpunkt; 3) Horizontale und Höhenknochenverstärkung, die Variation zwischen der Basislinie und den endgültigen Messungen beider Parameter (δ = endgültig-initial). Darüber hinaus wird das Volumen des Knochengewinns bewertet.
2. Patienten-zentrierte Ergebnisse. Postoperativer Schmerz und Beschwerden und analgetischer Verbrauch werden in den folgenden 7 postoperativen Tagen mit einem Fragebogen bewertet. Die Patienten werden gebeten, ihre postoperativen Schmerzen/Beschwerden und die Anzahl der Tage auf Analgetika in diesem Zeitraum zu überwachen.
3. Histologische Analyse. Nach 6 Monaten wird die Website wieder geöffnet. Die Überriss der Klappe ähnelt der ersten Operation. Der chirurgische Zugang wird auf die Kritikfläche beschränkt, mit Ausnahme von Gruppe 3. Titanschrauben werden in Gruppe 1 entfernt. Nicht-resorbierbare Membran und Pseudo-Membranschicht wird in Gruppe 3 entfernt. In der vorgefertigten Implantatposition für die Histomorphometric-Analyse wird eine 2-mm-Trephin-Bur verwendet. Wurzelformimplantate werden mit den richtigen Längen und Durchmessern platziert. Der Bereich und der Prozentsatz der Bereiche werden für den neu gebildeten Knochen, die Knochenmarksräume und die Knochentransplantatpartikel bewertet.
4. Klinische Messung: Die Häufigkeit von Komplikationen, d. H. Episoden von Erscheinung, Membranexposition und Nahtdehiszenz, werden aufgezeichnet. Darüber hinaus wird das Drehmoment des Implantatseinfügungsdrehmoments bewertet.

Statistische Analysen deskriptiven Statistiken werden als Mittelwert ± Standardabweichung und Prozentsatz ausgedrückt. Die Normalität wird unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests getestet. Werte, die sich auf VAS-Scores beziehen, werden unter Verwendung von Einweg-ANOVA (Wilcoxon bei den nicht normalen Verteilungsdaten) verglichen. Der horizontale Knochengewinn wird mit wiederholten Varianzmessungen bewertet. Die Häufigkeit der Standorteffekte wird mit x2 bewertet. Für die histologischen Analysen wird das Volumen von lebenswichtigen Knochen, Transplantatrems und Bindegewebe anhand der Durchschnittswerte der Prozentsätze gemessen und unter Verwendung einer Einweg-ANOVA (Wilcoxon bei den nicht normalen Verteilungsdaten) verglichen. Für alle Analysen wird eine Bedeutung von 5% verwendet.