Efecto de una dieta baja en residuos en comparación con las recomendaciones dietéticas del INCan en pacientes con cáncer de cuello uterino

En México, el cáncer de cuello uterino (CC) es la segunda causa de muerte más frecuente entre las mujeres, con una tasa de mortalidad de 4000 mujeres/año. Entre los pacientes atendidos por el INCan, el 80% son diagnosticados de CC localmente avanzado y el 30% de estos presentan comorbilidades. La hipertensión puede estar presente en el 20% de los pacientes, la obesidad en el 18% y la diabetes en el 6,8%. Estas comorbilidades afectan a la eficacia del tratamiento, aumentan el riesgo de desnutrición, de eventos adversos, de hospitalización, aumentan la estancia hospitalaria y empeoran la calidad de vida, e incluso aumentan el riesgo de muerte. Además, del 10 al 20% de los pacientes presentan deterioro renal. La razón principal de la enfermedad renal es la obstrucción ureteral. La tasa de filtración glomerular se deteriora con la edad y muchos pacientes tienen enfermedades médicas comórbidas que comprometen aún más los riñones. El tratamiento estándar para la CC es la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino como radiosensibilizador y la braquiterapia al final del tratamiento. Estudios desarrollados en el INCan describieron los síntomas de toxicidad aguda en pacientes con CC que utilizan este tratamiento: náuseas, vómitos, diarrea, cistitis, radioepitelitis, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. La radioterapia pélvica produce toxicidad gastrointestinal, que es el factor limitante más importante para que las pacientes completen su tratamiento. El tratamiento del cáncer, junto con el propio tumor y otros factores, provoca desnutrición, y esto confiere un mal pronóstico en cuanto a la respuesta al tratamiento y la supervivencia del paciente. Existe un riesgo nutricional en estos pacientes en el momento del diagnóstico, por las alteraciones metabólicas que provoca el tumor y los efectos secundarios inducidos por el tratamiento. Las guías internacionales para pacientes con cáncer recomiendan la evaluación nutricional de estos pacientes antes de iniciar el tratamiento, de modo que se pueda detectar el riesgo nutricional y el paciente pueda iniciar una intervención dietética para prevenir la desnutrición. Varios autores han estudiado el manejo dietético que puede ayudar a reducir los efectos gastrointestinales en pacientes con cáncer que reciben radioterapia pélvica. Para reducir la diarrea y prevenir la desnutrición, el enfoque dietético recomendado es una dieta baja en residuos que consiste en un 20-25 % de grasa, 5 g de lactosa y 20 g de fibra. Actualmente el INCan no da seguimiento al proceso de atención nutricional a pacientes con cáncer cervicouterino; se dan recomendaciones escritas a los pacientes con una lista de alimentos permitidos o no permitidos, sin mayor evaluación o intervención nutricional. Los investigadores describieron el estado nutricional de los pacientes con CC sometidos a quimiorradioterapia concomitante. Se observó que al final del tratamiento del cáncer, un período de 9 semanas, el 81,8% de los pacientes se encontraban desnutridos; El 96 % de los pacientes perdió peso, de los cuales el 78 % tuvo una pérdida de peso severa.

El objetivo de este ensayo clínico es evaluar una dieta baja en residuos en pacientes con CC, considerando las modificaciones necesarias para cada paciente en caso de presentar morbilidades, en comparación con las recomendaciones dietéticas actuales utilizadas en el INCan. Se realizará una evaluación nutricional exhaustiva que incluya datos antropométricos, datos dietéticos, toxicidad gastrointestinal y evaluaciones de la calidad de vida.

Los objetivos particulares son los siguientes:

1. Identificar el estado nutricional de los pacientes con CC antes, durante y después del tratamiento con quimiorradioterapia, en los grupos de intervención y control.
2. Determinar la asociación de desnutrición y toxicidad gastrointestinal durante y después del tratamiento, en grupos de intervención y control.
3. Evaluar la calidad de vida de los pacientes antes, durante y después del tratamiento, en ambos grupos.
4. Establecer la asociación del estado nutricional y la respuesta al tratamiento, en ambos grupos.

El objetivo se basa en la siguiente hipótesis: Los pacientes que reciben la intervención nutricional personalizada con la dieta baja en residuos mantendrán un mejor estado nutricional durante el tratamiento, reflejado en menos pacientes desnutridos, en comparación con el grupo control.

Métodos.

Diseño del estudio. Ensayo clínico aleatorizado, abierto, factorial 3X2. Evaluar la eficacia de una dieta baja en residuos sobre el estado nutricional, toxicidad gastrointestinal y calidad de vida de pacientes con CC remitentes del Instituto Nacional del Cáncer de México (INCan). Se incluirán 320 pacientes, con tumores malignos de cuello uterino de origen epitelial en el cuello del útero, candidatos a quimiorradioterapia.

La intervención dietética consistirá en una dieta baja en residuos: 20% kcal de grasas, 5g de lactosa/día, 20g de fibra/día (5g de fibra insoluble).

La intervención dietética se adaptará a las necesidades individuales del paciente, según la presencia de comorbilidades o deterioro renal.

1. Sin comorbilidades. Energía: 20-30 kcal/kg de peso corporal/día. Proteína: 1,3 g/kg de peso corporal/día.
2. Comorbilidades (diabetes, hipertensión), o paciente geriátrico. Energía: 25-30 kcal/kg de peso corporal/día. Proteína: 1,5 g/kg de peso corporal/día.
3. Deterioro renal.

Energía: 30-35 kcal/kg de peso corporal/día.

Proteína: 1 g/kg de peso corporal/día.

Sodio: 2000-2300 mg/día

Potasio: 1900-2730 mg/día

Fósforo: 800-1000 mg/día

El grupo de control recibirá las recomendaciones estándar por escrito del INCan, que enumeran los alimentos permitidos y los alimentos no permitidos.

Tamaño de la muestra.

Se incluirá un espacio muestral de 320 pacientes si se obtiene el consentimiento previo y si cumplen los criterios de inclusión. Este ensayo clínico contempla 3 estratos con 2 niveles.

Análisis estadístico.

Se realizará un análisis univariado para describir la población de estudio. Se utilizará estadística descriptiva para obtener medidas de tendencia central y dispersión, así como frecuencia de distribución para variables cualitativas. El cambio porcentual del estado nutricional se calculará utilizando la prueba de Friedman. La prueba de chi cuadrado se usará para comparar la evaluación basal con la final, y la prueba de chi cuadrado se usará para comparar entre los grupos de estudio. Todos los intervalos de confianza se construirán con una confianza del 95% (α=0,05). La interpretación de los resultados del estudio será responsabilidad de los investigadores. El procesamiento y análisis de datos se realizará con el paquete SPSS (versión 19.0®) para Microsoft.

Análisis de eficacia.

La eficacia se evaluará en pacientes que reúnan los requisitos para ser incluidos en el análisis del protocolo. Para evaluar la eficacia se analizará el diagnóstico nutricional a lo largo de la evolución clínica tanto en el grupo de intervención como en el de control. Además, se obtendrán respuestas de toxicidad y calidad de vida.

Procedimientos.

Tratamiento. El tratamiento anticancerígeno consistirá en Cisplatino como radiosensibilizador, a dosis de 40 mg/m2/semana durante 6 semanas. Para pacientes con deterioro renal se utilizará Gemcitabina en lugar de Cisplatino, a dosis de 300 mg/m2/semana durante 6 semanas. Concomitantemente, se aplicará radioterapia pélvica externa a una dosis total de 50,4 Gy dividida en 28 fracciones, 1,8 Gy/día/5 días a la semana, durante 6 semanas. Después de completar la quimiorradioterapia concomitante, se administrará braquiterapia intracavitaria a dosis bajas (30 Gy de Cesio 137) o dosis altas (Iridium). Antes de iniciar la quimio-radioterapia, se aplicará una evaluación completa como se mencionó.

Una vez que se verifiquen los criterios de elegibilidad, los pacientes serán asignados al azar al grupo de intervención o al grupo de control.

Visitas durante el estudio. Después de firmar el consentimiento informado, se le informará a la paciente cuándo comenzará a participar en el estudio (visita de selección). Si el paciente cumple con los criterios de inclusión, se programarán un total de 5 visitas: (1) en la semana -2, 2 semanas antes del tratamiento; (2) en la semana 0, al inicio del tratamiento; (3) en la semana 3, en el tercer ciclo de quimioterapia; (4) en la semana 9, al final de la braquiterapia; y (5) en la semana 21, 3 meses después de finalizar el tratamiento.

Supervisión.

Se realizará una evaluación exhaustiva en cada visita utilizando las siguientes herramientas:

• Valoración global subjetiva generada por el paciente.
• Datos antropométricos: peso, talla, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, circunferencia de brazo.
• Índice de masa corporal.
• Relación cintura/cadera.
• Composición corporal (impedancia bioeléctrica).
• % pérdida de peso.
• Dinamometría manual.
• Datos dietéticos: recordatorio de 24 horas y frecuencia de los cuestionarios de ingesta de alimentos.
• % aporte energético recomendado.
• Marcadores bioquímicos: albúmina sérica, número de linfocitos.
• Toxicidad gastrointestinal utilizando el CTCAE v4.03.
• Calidad de vida con QLQ-C30 y CxC24.

Coleccion de muestra. No se obtendrán tejidos ni muestras de sangre adicionales, aparte de las muestras de sangre utilizadas como parte de las pruebas de laboratorio clínico de rutina.

Adquisición de consentimiento informado. En la visita de selección, se leerá y explicará al paciente el consentimiento por escrito, aclarando los riesgos y beneficios involucrados en el estudio. Estarán presentes dos testigos, independientes del estudio. La paciente tendrá la opción de no participar o retirarse del estudio en cualquier momento, su decisión no afectará la calidad de la atención y el tratamiento que le brindará el médico tratante. El investigador se regirá por los principios éticos establecidos en el Acuerdo de Helsinki. El médico responderá adecuadamente todas las cuestiones de interés para el paciente.

Consideraciones éticas.

El Comité de Investigación y el Comité de Ética del Instituto Nacional del Cáncer de México han aprobado el protocolo y el documento de consentimiento informado.

Los pacientes que participen en este estudio serán informados, mediante consentimiento informado, de todos los detalles concernientes a este ensayo. Los pacientes que acepten participar en el ensayo manifestarán su voluntad mediante la firma del documento de consentimiento informado, aclarándose que pueden abandonar el ensayo en cualquier momento, si así lo desean.

Consideraciones regulatorias.

Este estudio se rige por los principios éticos establecidos por la comunidad internacional, de acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas, el Código de Nüremberg, el Acuerdo de Helsinki, la Declaración de Cumplimiento de las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional sobre Armonización y el Reglamento de la General Ley de Salud en materia de investigación para la salud.