Влияние диеты с низким содержанием шлаков по сравнению с диетическими рекомендациями INCan у пациентов с раком шейки матки

В Мексике рак шейки матки (РШМ) является второй наиболее частой причиной смерти среди женщин с коэффициентом смертности 4000 женщин в год. Среди пациентов, посещенных INCan, у 80% диагностирован местно-распространенный РШМ и у 30% этих сопутствующих заболеваний. Гипертензия может присутствовать у 20% пациентов, ожирение у 18% и диабет у 6,8%. Эти сопутствующие заболевания влияют на эффективность лечения, увеличивают риск недостаточности питания, нежелательных явлений, госпитализаций, увеличивают сроки госпитализации и ухудшают качество жизни и даже увеличивают риск смерти. Кроме того, от 10 до 20% пациентов имеют ухудшение состояния почек. Основной причиной заболевания почек является закупорка мочеточников. Скорость клубочковой фильтрации ухудшается с возрастом, и многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые еще больше ухудшают работу почек. Стандартным лечением РШМ является сопутствующая химиолучевая терапия с использованием цисплатина в качестве радиосенсибилизатора и брахитерапия в конце лечения. В исследованиях, проведенных в INCan, описаны симптомы острой токсичности у больных РХ, использующих это лечение: тошнота, рвота, диарея, цистит, радиоэпителиит, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. Тазовая лучевая терапия вызывает гастроинтестинальную токсичность, которая является наиболее важным фактором, ограничивающим завершение лечения пациентами. Лечение рака, наряду с самой опухолью и другими факторами, вызывает недоедание, и это дает плохой прогноз для ответа пациента на лечение и выживания. У этих пациентов на момент постановки диагноза существует алиментарный риск из-за метаболических изменений, вызванных опухолью, и побочных эффектов, вызванных лечением. Международные рекомендации для онкологических больных рекомендуют проводить оценку питания у этих пациентов до начала лечения, чтобы можно было выявить алиментарный риск и начать диетическое вмешательство для предотвращения недостаточности питания. Несколько авторов изучали диетотерапию, которая может помочь уменьшить желудочно-кишечные эффекты у больных раком, получающих лучевую терапию таза. Для уменьшения диареи и предотвращения недоедания рекомендуется диета с низким содержанием остатков, состоящая из 20-25% жира, 5 г лактозы и 20 г клетчатки. В настоящее время INCan не следит за процессом питания больных раком шейки матки; пациентам даются письменные рекомендации со списком разрешенных или запрещенных продуктов без дополнительной оценки питания или вмешательства. Исследователи описали нутритивный статус больных РШМ, получавших сопутствующую химиолучевую терапию. Было замечено, что к концу лечения рака, в течение 9 недель, 81,8% больных стали недоедать; 96% пациентов потеряли вес, 78% из которых имели сильную потерю веса.

Целью этого клинического исследования является оценка диеты с низким содержанием остатков у пациентов с РШМ с учетом необходимых модификаций для каждого пациента при наличии заболеваний по сравнению с текущими диетическими рекомендациями, используемыми в INCan. Будет проведена тщательная оценка питания, включая антропометрические данные, данные о питании, желудочно-кишечная токсичность и оценка качества жизни.

Конкретные цели заключаются в следующем:

1. Определите нутритивный статус больных РШМ до, во время и после лечения химио-лучевой терапией, в группах вмешательства и в контрольной группе.
2. Определить связь недоедания и желудочно-кишечной токсичности во время и после лечения в экспериментальной и контрольной группах.
3. Оценить качество жизни пациентов до, во время и после лечения в обеих группах.
4. Установите связь состояния питания и реакции на лечение в обеих группах.

Цель основана на следующей гипотезе: пациенты, получающие персонализированное пищевое вмешательство с диетой с низким содержанием остатков, будут поддерживать лучший статус питания во время лечения, что отражается в меньшем количестве пациентов с недоеданием по сравнению с контрольной группой.

Методы.

Дизайн исследования. Рандомизированное клиническое исследование, открытое, факториальное 3X2. Оценить эффективность диеты с низким содержанием остатков в отношении нутритивного статуса, желудочно-кишечной токсичности и качества жизни пациентов с СС, обратившись к Национальному институту рака в Мексике (INCan). Будут включены 320 пациенток со злокачественными опухолями шейки матки эпителиального происхождения в области шейки матки, кандидатами на химиолучевую терапию.

Диетическое вмешательство будет состоять из диеты с низким содержанием остатков: 20% ккал из жира, 5 г лактозы в день, 20 г клетчатки в день (5 г из нерастворимой клетчатки).

Диетическое вмешательство будет адаптировано к индивидуальным потребностям пациента, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или ухудшения функции почек.

1. Отсутствие сопутствующих заболеваний. Энергетическая ценность: 20-30 ккал/кг массы тела в сутки. Белок: 1,3 г/кг массы тела/день.
2. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертония) или пожилой пациент. Энергетическая ценность: 25-30 ккал/кг массы тела в сутки. Белок: 1,5 г/кг массы тела/день.
3. Почечное ухудшение.

Энергетическая ценность: 30-35 ккал/кг массы тела в сутки.

Белок: 1 г/кг массы тела/день.

Натрий: 2000-2300 мг/день

Калий: 1900-2730 мг/день

Фосфор: 800-1000 мг/день

Контрольная группа получит стандартные письменные рекомендации от INCan, в которых перечислены разрешенные и запрещенные продукты.

Размер образца.

Выборка из 320 пациентов будет включена, если получено предварительное согласие и если они соответствуют критериям включения. Это клиническое испытание предполагает 3 слоя с 2 уровнями.

Статистический анализ.

Для описания исследуемой популяции будет проведен одномерный анализ. Описательная статистика будет использоваться для получения показателей центральной тенденции и дисперсии, а также частоты распределения качественных переменных. Процентное изменение статуса питания будет рассчитываться с использованием теста Фридмана. Критерий хи-квадрат будет использоваться для сравнения исходной и конечной оценки, а критерий хи-квадрат будет использоваться для сравнения между исследовательскими группами. Все доверительные интервалы будут построены с достоверностью 95% (α=0,05). Ответственность за интерпретацию результатов исследования возлагается на исследователей. Обработка и анализ данных будут выполняться с помощью пакета SPSS (версия 19.0®) для Microsoft.

Анализ эффективности.

Эффективность будет оцениваться у пациентов, которые могут быть включены в анализ протокола. Для оценки эффективности диагностика питания на протяжении клинического курса будет проанализирована как в экспериментальной, так и в контрольной группах. Кроме того, будут получены ответы на токсичность и качество жизни.

Процедуры.

Уход. Противораковое лечение будет состоять из цисплатина в качестве радиосенсибилизатора в дозе 40 мг/м2/неделю в течение 6 недель. Для пациентов с почечной недостаточностью вместо цисплатина будет использоваться гемцитабин в дозе 300 мг/м2/неделю в течение 6 недель. Одновременно будет применяться наружная лучевая терапия органов малого таза в общей дозе 50,4 Гр, разделенная на 28 фракций, по 1,8 Гр/день/5 дней в неделю в течение 6 недель. После завершения сопутствующей химиолучевой терапии будет назначена внутриполостная брахитерапия низкой дозой (30 Гр цезия-137) или высокой дозой (иридий). Как уже упоминалось, перед началом химиолучевой терапии будет проведена полная оценка.

После проверки критериев приемлемости пациенты будут случайным образом распределены в группу вмешательства или контрольную группу.

Посещения во время учебы. После подписания информированного согласия пациентка будет проинформирована, когда она начнет участвовать в исследовании (скрининговый визит). Если пациент соответствует критериям включения, всего будет запланировано 5 посещений: (1) на неделе -2, за 2 недели до лечения; (2) на неделе 0, в начале лечения; 3) на 3-й неделе, на 3-м цикле химиотерапии; 4) на 9-й неделе, к концу брахитерапии; и (5) на 21 неделе, через 3 месяца после завершения лечения.

Мониторинг.

Тщательная оценка при каждом посещении будет проводиться с использованием следующих инструментов:

• Пациент произвел субъективную глобальную оценку.
• Антропометрические данные: вес, рост, окружность талии, окружность бедер, окружность рук.
• Индекс массы тела.
• Соотношение талии и бедер.
• Состав тела (биоэлектрический импеданс).
• % потеря веса.
• Динамометрия рук.
• Диетические данные: отзыв за 24 часа и опросники по частоте приема пищи.
• % рекомендуемого потребления энергии.
• Биохимические маркеры: сывороточный альбумин, количество лимфоцитов.
• Желудочно-кишечная токсичность с использованием CTCAE v4.03.
• Качество жизни при использовании QLQ-C30 и CxC24.

Сбор образцов. Не будут получены никакие образцы ткани или дополнительные образцы крови, кроме образцов крови, используемых в рамках обычных клинических лабораторных анализов.

Получение информированного согласия. Во время скринингового визита пациенту будет зачитано и объяснено письменное согласие, разъясняющие риски и преимущества, связанные с исследованием. Будут присутствовать два свидетеля, независимые от исследования. У пациента будет выбор не участвовать или выйти из исследования в любое время, его решение не повлияет на качество ухода и лечения, которые будет предоставлять лечащий врач. Исследователь будет руководствоваться этическими принципами, установленными в Хельсинкском соглашении. Врач адекватно ответит на все интересующие пациента вопросы.

Этические соображения.

Исследовательский комитет и Комитет по этике Национального института рака в Мексике одобрили протокол и документ об информированном согласии.

Пациенты, участвующие в этом исследовании, будут проинформированы посредством информированного согласия обо всех деталях, касающихся этого исследования. Пациенты, которые соглашаются участвовать в исследовании, выразят свою готовность, подписав документ об информированном согласии, с разъяснением, что они могут выйти из исследования в любое время, если они того пожелают.

Нормативные соображения.

Это исследование соблюдает этические принципы, установленные международным сообществом, в соответствии с Надлежащей клинической практикой, Нюрнбергским кодексом, Хельсинкским соглашением, Заявлением о соответствии Международной конференции по гармонизации руководящих принципов надлежащей клинической практики и Положениями Генерального Закон здоровья в вопросе исследований для здоровья.