Effekten av en diett med lavt restinnhold i forhold til diettanbefalingene fra INCan hos livmorhalskreftpasienter

I Mexico er livmorhalskreft (CC) den nest hyppigste dødsårsaken blant kvinner, med en dødelighet på 4000 kvinner/år. Blant pasientene som deltar av INCan er 80 % diagnostisert med lokalt avansert CC og 30 % av disse har komorbiditeter. Hypertensjon kan forekomme hos 20 % av pasientene, fedme hos 18 % og diabetes hos 6,8 %. Disse komorbiditetene påvirker behandlingens effekt, øker risikoen for underernæring, for uønskede hendelser, sykehusinnleggelse, øker sykehusoppholdet og forverrer livskvaliteten, og øker til og med risikoen for død. Videre viser 10 til 20 % av pasientene nyreforringelse. Hovedårsaken til nyresykdom er ureterobstruksjon. Den glomerulære filtrasjonshastigheten forverres med alderen og mange pasienter har komorbide medisinske sykdommer som ytterligere kompromitterer nyrene. Standardbehandlingen for CC er samtidig kjemo-strålebehandling med cisplatin som strålesensibilisator, og brakyterapi ved slutten av behandlingen. Studier utviklet i INCan beskrev akutte toksisitetssymptomer hos CC-pasienter som bruker denne behandlingen: kvalme, oppkast, diaré, blærebetennelse, radioepitelitt, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni. Bekkenstrålebehandling forårsaker gastrointestinal toksisitet, som er den viktigste begrensende faktoren for at pasientene skal fullføre behandlingen. Kreftbehandling, sammen med selve svulsten og andre faktorer, forårsaker underernæring, og dette gir en dårlig prognose for pasientens respons på behandling og overlevelse. Det er en ernæringsmessig risiko hos disse pasientene i diagnoseøyeblikket, på grunn av de metabolske endringene forårsaket av svulsten, og de behandlingsinduserte bivirkningene. Internasjonale retningslinjer for kreftpasienter anbefaler ernæringsvurdering hos disse pasientene før de starter behandling, slik at ernæringsrisiko kan oppdages og pasienten kan komme i gang med diettintervensjon for å forhindre underernæring. Flere forfattere har studert kostholdsbehandlingen som kan bidra til å redusere de gastrointestinale effektene hos kreftpasienter som får bekkenstrålebehandling. For å redusere diaré og forhindre underernæring er den anbefalte dietttilnærmingen en diett med lavt restinnhold som består av 20-25 % fett, 5 g laktose og 20 g fiber. For øyeblikket følger ikke INCan ernæringspleieprosessen for livmorhalskreftpasienter; skriftlige anbefalinger gis til pasientene med en liste over matvarer som er tillatt eller ikke tillatt, uten ytterligere ernæringsvurdering eller intervensjon. Etterforskerne beskrev ernæringsstatusen til CC-pasienter som gjennomgår samtidig kjemo-strålebehandling. Det ble observert at ved slutten av kreftbehandlingen, en periode på 9 uker, ble 81,8 % av pasientene underernærte; 96 % av pasientene gikk ned i vekt, hvorav 78 % hadde alvorlig vekttap.

Målet med denne kliniske studien er å evaluere en diett med lavt innhold av rester hos CC-pasienter, med tanke på de nødvendige modifikasjoner for hver pasient dersom sykelighet er tilstede, sammenlignet med dagens kostholdsanbefalinger som brukes i INCan. En grundig ernæringsmessig evaluering inkludert antropometriske data, kostholdsdata, gastrointestinal toksisitet og livskvalitetsevalueringer vil bli utført.

Spesielle mål er følgende:

1. Identifisere ernæringsstatusen til CC-pasienter før, under og etter behandling med kjemo-strålebehandling, i intervensjons- og kontrollgrupper.
2. Bestem sammenhengen mellom underernæring og gastrointestinal toksisitet under og etter behandling, i intervensjons- og kontrollgrupper.
3. Evaluere livskvaliteten til pasienter før, under og etter behandling, i begge grupper.
4. Etablere sammenhengen mellom ernæringsstatus og respons på behandling, i begge grupper.

Målet er basert på følgende hypotese: Pasienter som mottar den tilpassede ernæringsintervensjonen med lav-restdietten vil opprettholde en bedre ernæringsstatus under behandlingen, reflektert i færre underernærte pasienter, sammenlignet med kontrollgruppen.

Metoder.

Studere design. Randomisert klinisk studie, åpen, faktoriell 3X2. For å evaluere effekten av en diett med lavt restinnhold på ernæringsstatus, gastrointestinal toksisitet og livskvalitet til CC-pasienter som refererer til National Institute of Cancer i Mexico (INCan). 320 pasienter vil bli inkludert, med cervikale maligne svulster av epitelial opprinnelse i livmorhalsen, kandidater for kjemo-strålebehandling.

Kosttilskudd vil bestå av en diett med lavt restinnhold: 20% kcal fra fett, 5g laktose/dag, 20g fiber/dag (5g fra uløselig fiber).

Diettintervensjon vil bli tilpasset pasientens individuelle behov, i henhold til tilstedeværelsen av komorbiditeter eller nyreforverring.

1. Ingen komorbiditeter. Energi: 20-30 kcal/kg kroppsvekt/dag. Protein: 1,3 g/kg kroppsvekt/dag.
2. Komorbiditeter (diabetes, hypertensjon), eller geriatrisk pasient. Energi: 25-30 kcal/kg kroppsvekt/dag. Protein: 1,5 g/kg kroppsvekt/dag.
3. Nyreforverring.

Energi: 30-35 kcal/kg kroppsvekt/dag.

Protein: 1 g/kg kroppsvekt/dag.

Natrium: 2000-2300 mg/dag

Kalium: 1900-2730 mg/dag

Fosfor: 800-1000 mg/dag

Kontrollgruppen vil motta standard skriftlige anbefalinger fra INCan, som verver tillatt mat og ikke tillatt mat.

Prøvestørrelse.

En prøveplass på 320 pasienter vil bli inkludert hvis forhåndssamtykke er innhentet og hvis de oppfyller inklusjonskriteriene. Denne kliniske studien tar for seg 3 lag med 2 nivåer.

Statistisk analyse.

En univariat analyse vil bli utført for å beskrive studiepopulasjonen. Deskriptiv statistikk vil bli brukt for å få mål på sentral tendens og spredning, samt distribusjonsfrekvens for kvalitative variabler. Prosentvis endring av ernæringsstatus vil bli beregnet ved hjelp av Friedman-testen. Chi square test vil bli brukt til å sammenligne basal vs endelig vurdering, og chi square test vil bli brukt til å sammenligne blant studiegrupper. Alle konfidensintervaller vil bli konstruert med en konfidens på 95 % (α=0,05). Tolkningen av studieresultatene vil være forskernes ansvar. Databehandling og analyse vil bli utført med SPSS-pakken (versjon 19.0®) for Microsoft.

Effektanalyse.

Effekten vil bli evaluert hos pasienter som kvalifiserer til å bli inkludert i protokollanalysen. For å evaluere effekt vil ernæringsdiagnostikk gjennom det kliniske forløpet analyseres i både intervensjons- og kontrollgrupper. Dessuten vil toksisitet og livskvalitetsresponser bli oppnådd.

Prosedyrer.

Behandling. Antikreftbehandling vil bestå av Cisplatin som radiosensibilisator, i en dosering på 40 mg/m2/uke i 6 uker. For pasienter med nedsatt nyrefunksjon vil Gemcitabin bli brukt i stedet for Cisplatin, i en dose på 300 mg/m2/uke i 6 uker. Samtidig vil ekstern bekkenstrålebehandling påføres med en totaldose på 50,4 Gy delt på 28 fraksjoner, 1,8 Gy/dag/5 dager i uken, i 6 uker. Etter fullført samtidig kjemo-strålebehandling vil intrakavitær brakyterapi gis ved lav dose (30 Gy cesium 137) eller høy dose (Iridium). Før oppstart av kjemo-strålebehandling vil det som nevnt bli gjort en fullstendig evaluering.

Når kvalifikasjonskriteriene er bekreftet, vil pasientene bli tilfeldig tildelt intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe.

Besøk underveis i studiet. Etter å ha signert det informerte samtykket, vil pasienten bli informert om når hun vil begynne å delta i studien (screeningbesøk). Hvis pasienten oppfyller inklusjonskriteriene, vil det planlegges totalt 5 besøk: (1) i uke -2, 2 uker før behandling; (2) ved uke 0, ved oppstart av behandling; (3) ved uke 3, på den tredje syklusen av kjemoterapi; (4) ved uke 9, ved slutten av brakyterapien; og (5) i uke 21, 3 måneder etter avsluttet behandling.

Overvåkning.

En grundig evaluering av hvert besøk vil bli utført ved hjelp av følgende verktøy:

• Pasientgenerert subjektiv global vurdering.
• Antropometriske data: vekt, høyde, midjeomkrets, hofteomkrets, armomkrets.
• Kroppsmasseindeks.
• Midje til hofte forhold.
• Kroppssammensetning (bioelektrisk impedans).
• % vekttap.
• Hånddynamometri.
• Kostholdsdata: 24 timers tilbakekalling og frekvens av spørreskjemaer for matinntak.
• % anbefalt energiinntak.
• Biokjemiske markører: serumalbumin, antall lymfocytter.
• Gastrointestinal toksisitet ved bruk av CTCAE v4.03.
• Livskvalitet ved bruk av QLQ-C30 og CxC24.

Prøvesamling. Ingen vev eller ytterligere blodprøver vil bli tatt, bortsett fra blodprøvene som brukes som en del av de rutinemessige kliniske laboratorietester.

Innhenting av informert samtykke. På screeningbesøket vil det skriftlige samtykket bli lest og forklart til pasienten, og klargjøre risikoene og fordelene forbundet med studien. To vitner, uavhengig av studien, vil være til stede. Pasienten vil ha valget om å ikke delta eller trekke seg fra studien når som helst, hennes beslutning vil ikke påvirke kvaliteten på omsorgen og behandlingen som den behandlende legen vil gi. Forskeren vil bli styrt av de etiske prinsippene fastsatt i Helsingfors-avtalen. Legen vil svare tilstrekkelig på alle saker som er av interesse for pasienten.

Etiske vurderinger.

Forskningskomiteen og etikkkomiteen ved National Institute of Cancer i Mexico har godkjent protokollen og dokumentet om informert samtykke.

Pasienter som deltar i denne studien vil bli informert, gjennom informert samtykke, om alle detaljer vedrørende denne studien. Pasientene som samtykker til å delta i utprøvingen vil uttrykke sin vilje ved å signere dokumentet om informert samtykke, og bli avklart at de kan forlate studien når som helst dersom de ønsker det.

Reguleringshensyn.

Denne studien følger de etiske prinsippene etablert av det internasjonale samfunnet, i samsvar med Good Clinical Practice, Nüremberg-koden, Helsingfors-avtalen, erklæringen om samsvar med International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice, og forskriftene til den generelle. Helselov i spørsmålet om forskning for helse.