Effetto di una dieta a basso residuo rispetto alle raccomandazioni dietetiche dell'INCan nei pazienti con cancro cervicale

In Messico, il cancro cervicale (CC) è la seconda causa di morte più frequente tra le donne, con un tasso di mortalità di 4000 donne/anno. Tra i pazienti assistiti dall'INCan, l'80% presenta diagnosi di CC localmente avanzato e il 30% di questi presenta comorbidità. L'ipertensione può essere presente nel 20% dei pazienti, l'obesità nel 18% e il diabete nel 6,8%. Queste comorbilità influenzano l'efficacia del trattamento, aumentano il rischio di malnutrizione, di eventi avversi, di ricovero, aumentano la degenza ospedaliera e peggiorano la qualità della vita, fino ad aumentare il rischio di morte. Inoltre, dal 10 al 20% dei pazienti presenta deterioramento renale. La ragione principale della malattia renale è l'ostruzione ureterale. La velocità di filtrazione glomerulare si deteriora con l'età e molti pazienti presentano malattie mediche concomitanti che compromettono ulteriormente i reni. Il trattamento standard per CC è la chemio-radioterapia concomitante con cisplatino come radiosensibilizzante e la brachiterapia alla fine del trattamento. Gli studi sviluppati nell'INCan hanno descritto i sintomi di tossicità acuta nei pazienti con CC che utilizzano questo trattamento: nausea, vomito, diarrea, cistite, radioepitelite, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. La radioterapia pelvica provoca tossicità gastrointestinale, che è il fattore limitante più importante per i pazienti per completare il trattamento. Il trattamento del cancro, insieme al tumore stesso e ad altri fattori, provoca malnutrizione, e questo conferisce una cattiva prognosi per la risposta del paziente al trattamento e la sopravvivenza. Esiste un rischio nutrizionale in questi pazienti al momento della diagnosi, a causa delle alterazioni metaboliche causate dal tumore e degli effetti collaterali indotti dal trattamento. Le linee guida internazionali per i malati di cancro raccomandano una valutazione nutrizionale in questi pazienti prima che inizino il trattamento, in modo che il rischio nutrizionale possa essere rilevato e il paziente possa iniziare un intervento dietetico per prevenire la malnutrizione. Diversi autori hanno studiato la gestione dietetica che può aiutare a ridurre gli effetti gastrointestinali nei pazienti oncologici sottoposti a radioterapia pelvica. Per ridurre la diarrea e prevenire la malnutrizione, l'approccio dietetico consigliato è una dieta a basso residuo composta dal 20-25% di grassi, 5 g di lattosio e 20 g di fibre. Attualmente l'INCan non segue il processo di assistenza nutrizionale per i malati di cancro cervicale; raccomandazioni scritte vengono fornite ai pazienti con un elenco di alimenti consentiti o non consentiti, senza ulteriori valutazioni o interventi nutrizionali. I ricercatori hanno descritto lo stato nutrizionale dei pazienti con CC sottoposti a chemio-radioterapia concomitante. È stato osservato che entro la fine del trattamento del cancro, un periodo di 9 settimane, l'81,8% dei pazienti è diventato malnutrito; Il 96% dei pazienti ha perso peso, il 78% dei quali ha avuto una grave perdita di peso.

Lo scopo di questo studio clinico è valutare una dieta a basso contenuto di residui nei pazienti con CC, considerando le modifiche necessarie per ciascun paziente se sono presenti morbilità, rispetto alle attuali raccomandazioni dietetiche utilizzate nell'INCan. Verrà eseguita un'approfondita valutazione nutrizionale che includa dati antropometrici, dati dietetici, tossicità gastrointestinale e valutazioni della qualità della vita.

Obiettivi particolari sono i seguenti:

1. Identificare lo stato nutrizionale dei pazienti con CC prima, durante e dopo il trattamento con chemio-radioterapia, nei gruppi di intervento e di controllo.
2. Determinare l'associazione tra malnutrizione e tossicità gastrointestinale durante e dopo il trattamento, nei gruppi di intervento e di controllo.
3. Valutare la qualità della vita dei pazienti prima, durante e dopo il trattamento, in entrambi i gruppi.
4. Stabilire l'associazione tra stato nutrizionale e risposta al trattamento, in entrambi i gruppi.

L'obiettivo si basa sulla seguente ipotesi: i pazienti che ricevono l'intervento nutrizionale personalizzato con la dieta a basso residuo manterranno un migliore stato nutrizionale durante il trattamento, che si riflette in un minor numero di pazienti malnutriti, rispetto al gruppo di controllo.

Metodi.

Progettazione dello studio. Studio clinico randomizzato, aperto, fattoriale 3X2. Valutare l'efficacia di una dieta a basso residuo sullo stato nutrizionale, sulla tossicità gastrointestinale e sulla qualità della vita dei pazienti affetti da CC facendo riferimento all'Istituto Nazionale del Cancro del Messico (INCan). Saranno incluse 320 pazienti, con tumori cervicali maligni di origine epiteliale del collo dell'utero, candidate a chemio-radioterapia.

L'intervento dietetico consisterà in una dieta a basso residuo: 20% kcal da grassi, 5 g di lattosio/die, 20 g di fibre/die (5 g da fibre insolubili).

L'intervento dietetico sarà adattato alle esigenze individuali del paziente, in base alla presenza di comorbilità o deterioramento renale.

1. Nessuna comorbidità. Energia: 20-30 kcal/kg di peso corporeo/giorno. Proteine: 1,3 g/kg di peso corporeo/die.
2. Comorbidità (diabete, ipertensione) o paziente geriatrico. Energia: 25-30 kcal/kg di peso corporeo/giorno. Proteine: 1,5 g/kg di peso corporeo/giorno.
3. Deterioramento renale.

Energia: 30-35 kcal/kg di peso corporeo/giorno.

Proteine: 1 g/kg di peso corporeo/die.

Sodio: 2000-2300 mg/giorno

Potassio: 1900-2730 mg/giorno

Fosforo: 800-1000 mg/giorno

Il gruppo di controllo riceverà le raccomandazioni scritte standard dall'INCan, che elenca gli alimenti consentiti e gli alimenti non consentiti.

Misura di prova.

Verrà incluso uno spazio campione di 320 pazienti se viene acquisito il consenso preventivo e se soddisfano i criteri di inclusione. Questa sperimentazione clinica contempla 3 strati con 2 livelli.

Analisi statistica.

Verrà eseguita un'analisi univariata per descrivere la popolazione in studio. La statistica descrittiva sarà utilizzata per ottenere misure di tendenza centrale e dispersione, nonché frequenza di distribuzione per variabili qualitative. La variazione percentuale dello stato nutrizionale sarà calcolata utilizzando il test di Friedman. Il test del chi quadrato verrà utilizzato per confrontare la valutazione basale con quella finale e il test del chi quadrato verrà utilizzato per confrontare i gruppi di studio. Tutti gli intervalli di confidenza saranno costruiti con una confidenza del 95% (α=0.05). L'interpretazione dei risultati dello studio sarà responsabilità dei ricercatori. L'elaborazione e l'analisi dei dati verranno eseguite con il pacchetto SPSS (versione 19.0®) per Microsoft.

Analisi di efficacia.

L'efficacia sarà valutata nei pazienti che si qualificano per essere inclusi nell'analisi del protocollo. Per valutare l'efficacia, la diagnosi nutrizionale attraverso il decorso clinico sarà analizzata in entrambi i gruppi di intervento e di controllo. Inoltre, si otterranno risposte sulla tossicità e sulla qualità della vita.

Procedure.

Trattamento. Il trattamento antitumorale consisterà in cisplatino come radiosensibilizzante, alla dose di 40 mg/m2/settimana per 6 settimane. Per i pazienti con deterioramento renale verrà utilizzata la gemcitabina al posto del cisplatino, alla dose di 300 mg/m2/settimana per 6 settimane. In concomitanza, verrà applicata la radioterapia pelvica esterna a un dosaggio totale di 50,4 Gy diviso per 28 frazioni, 1,8 Gy/giorno/5 giorni a settimana, per 6 settimane. Dopo aver completato la concomitante chemio-radioterapia, verrà somministrata la brachiterapia intracavitaria a basso dosaggio (30 Gy di Cesio 137) o ad alto dosaggio (Iridio). Prima di iniziare la chemio-radioterapia, verrà applicata una valutazione completa come indicato.

Una volta verificati i criteri di ammissibilità, i pazienti verranno assegnati in modo casuale al gruppo di intervento o al gruppo di controllo.

Visite durante lo studio. Dopo aver firmato il consenso informato, la paziente verrà informata quando inizierà a partecipare allo studio (visita di screening). Se il paziente soddisfa i criteri di inclusione, verranno programmate un totale di 5 visite: (1) alla settimana -2, 2 settimane prima del trattamento; (2) alla settimana 0, all'inizio del trattamento; (3) alla settimana 3, al 3° ciclo di chemioterapia; (4) alla settimana 9, entro la fine della brachiterapia; e (5) alla settimana 21, 3 mesi dopo il completamento del trattamento.

Monitoraggio.

Ad ogni visita verrà effettuata una valutazione approfondita utilizzando i seguenti strumenti:

• Valutazione globale soggettiva generata dal paziente.
• Dati antropometrici: peso, altezza, circonferenza vita, circonferenza fianchi, circonferenza braccia.
• Indice di massa corporea.
• Rapporto vita-fianchi.
• Composizione corporea (impedenza bioelettrica).
• % perdita di peso.
• Dinamometria manuale.
• Dati dietetici: richiamo di 24 ore e frequenza dei questionari sull'assunzione di cibo.
• % di apporto energetico raccomandato.
• Marcatori biochimici: albumina sierica, numero di linfociti.
• Tossicità gastrointestinale utilizzando il CTCAE v4.03.
• Qualità della vita utilizzando QLQ-C30 e CxC24.

Raccolta campioni. Non verranno prelevati campioni di tessuto o sangue aggiuntivi, oltre ai campioni di sangue utilizzati come parte dei test clinici di laboratorio di routine.

Acquisizione del consenso informato. Durante la visita di screening, il consenso scritto verrà letto e spiegato al paziente, chiarendo i rischi e i benefici coinvolti nello studio. Saranno presenti due testimoni, indipendenti dallo studio. La paziente avrà la possibilità di non partecipare o di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, la sua decisione non influirà sulla qualità delle cure e del trattamento che il medico curante fornirà. Il ricercatore sarà governato dai principi etici stabiliti nell'Accordo di Helsinki. Il medico risponderà adeguatamente a tutte le questioni di interesse per il paziente.

Considerazioni etiche.

Il Comitato di Ricerca e il Comitato Etico dell'Istituto Nazionale del Cancro in Messico ha approvato il protocollo e il documento di consenso informato.

I pazienti che partecipano a questo studio saranno informati, attraverso il consenso informato, di tutti i dettagli relativi a questo studio. I pazienti che accettano di partecipare alla sperimentazione esprimeranno la loro disponibilità firmando il documento di consenso informato, precisando che possono abbandonare la sperimentazione in qualsiasi momento, se lo desiderano.

Considerazioni normative.

Questo studio si attiene ai principi etici stabiliti dalla comunità internazionale, in accordo con le Buone Pratiche Cliniche, il Codice di Norimberga, l'Accordo di Helsinki, la Dichiarazione di Conformità con la Conferenza Internazionale sulle Linee Guida di Armonizzazione per la Buona Pratica Clinica e i Regolamenti del Consiglio Generale Diritto della salute in materia di ricerca per la salute.