Bevacizumab unilateral para el edema macular diabético bilateral

Introducción:

El factor de crecimiento endotelial (VEGF), fue identificado por primera vez en el líquido de ascitis en cobayos (6,7). Es una glicoproteína dimérica, expresada naturalmente en células epiteliales y tumorales (1). Su sobreexpresión durante la hipoxia retiniana (9), ha sido implicada en la génesis de diversas enfermedades neovasculares (2,4,8,9,19). La activación de la vía VEGF promueve el crecimiento de las células endoteliales, aumenta el crecimiento, migración y supervivencia de la vasculatura existente y produce la diferenciación y migración de las células madre endoteliales desde la médula ósea hacia la circulación general (4). También es un factor de permeabilidad de la vasculatura, porque favorece la formación de fenestraciones vasculares, lo que produce la salida del depósito de líquido y proteínas en el intersticio tisular, favoreciendo la formación de edema macular y neovascularización (3,8-10).

Su actividad está mediada por dos receptores relacionados con la tirosina de alta afinidad: el VEGFR 1 (FLT-1) y el VEGFR 2 (FLT-2) (1,9). El FLT-1 promueve la proliferación celular mientras que el FLT-2 la migración y la interacción entre células y matriz extracelular(4,5,10)

En los países industrializados y en desarrollo, la principal causa de ceguera es la retinopatía diabética (9). Le sigue de cerca en Estados Unidos y Europa la degeneración macular relacionada con la edad (10). La causa más frecuente de pérdida de visión en la retinopatía diabética es el edema macular (7). Su incidencia oscila entre 13,9 a 25,4% (15). Se caracteriza por la acumulación de líquido intrarretiniano a nivel de las capas plexiforme externa y nuclear interna, con el consiguiente engrosamiento de la mácula (13,15). El edema macular diabético se asocia a niveles elevados de VEGF en el vítreo (7,8,9). Actualmente, el estándar de oro en el tratamiento de la retinopatía proliferativa es la fotocoagulación con láser(9). La fotocoagulación del área macular para el tratamiento del edema difuso o focal, produce una disminución del 50% del riesgo de pérdida visual grave. Sin embargo el pronóstico a largo plazo sigue siendo malo (15).

La Tomografía Óptica Coherente (OCT) es una técnica relativamente nueva y no invasiva (12,14), basada en el fenómeno de interferometría de baja frecuencia. Es capaz de proporcionar imágenes retinianas transversales (11,12,15,17). Tiene una resolución de 10-15 mm. gracias a ello también es capaz de medir cuantitativamente el espesor macular (10,12,14,15,17). Las mediciones obtenidas con este sistema son altamente reproducibles y se correlacionan con la agudeza visual del paciente (7,11,14,16,17,19). Es de gran utilidad a la hora de evaluar la interfaz vítreo-retiniana y las adherencias retinianas(11). En el edema macular la OCT muestra imágenes de baja reflectividad con aumento del espesor de la retina(11,13). La clasificación del edema macular mediante imágenes OCT, propuesta por el Dr. Otani (16) y modificada por Kang (15) consta de 4 tipos: Tipo 1, engrosamiento de la fóvea con reflectividad óptica homogénea en toda la retina. Tipo 2, engrosamiento de la retina con marcada disminución de la reflectividad óptica en las capas externas de la retina. Tipo 3, engrosamiento de la fóvea con acumulación de líquido subfoveal y borde definido de retina desprendida. Tipo 3A sin tracción foveal, 3B con tracción foveal (15).

Bevacizumab (Avastin, genentech, Inc., San Francisco, California, EE. UU.) es un fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico(2). Consiste en un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a todas las formas activas de VEGF (3,18,19), bloqueando la actividad de sus dos receptores (4). En los últimos años se ha popularizado su uso "off-label", en el campo de la oftalmología. Esto se debe a su comprobada seguridad y eficacia para el tratamiento de diversas enfermedades oculares (2-4,7,20). Dentro de las patologías oftálmicas que se han tratado con éxito con la administración intravítrea de Bevacizumab, podemos mencionar diferentes patologías Neovasculares (Retinopatía diabética (9,18), degeneración macular asociada a la edad(2,4,18)) y patologías que alteran la permeabilidad vascular. (edema macular (4,7), oclusión de la vena central y de ramas de la retina (3,8,20), coroidopatía serosa central). En todos ellos, la respuesta al tratamiento se caracteriza por una mejora de la agudeza visual, disminución del espesor macular y mejora de los patrones angiográficos (8,10). Las posibles complicaciones del uso de Bevacizumab son el evento tromboembólico severo, hipertensión arterial (18), epistaxis, proteinuria, hemoptisis, alteración en la cicatrización de heridas y sangrado gastrointestinal (4,10).

Exposición del Problema:

Se ha especulado mucho sobre la absorción sistémica de Bevacizumab. En un estudio realizado en el Bascom Palmer Eye Institute, los doctores Rosenfeld, Puliafito et al demostraron la eficacia de la aplicación sistémica de Bevacizumab para el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad aplicando dosis de 5 mg/Kg. Demostrando así, el paso de la molécula desde la circulación sistémica hasta tejido específico en ambos ojos(10). Recientemente, la doctora Bakri y su equipo de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, establecen que una pequeña porción de bevacizumab intravítreo es capaz de pasar a la circulación sistémica (1,6% de la dosis inyectada) obteniendo concentraciones detectables en el vítreo del otro ojo ( 11,17ng/ml) en la semana número 4 después del tratamiento (21). De la misma manera tenemos casos en nuestro hospital, reportados como casos anecdóticos, de aplicación de Bevacizumab en un ojo y mejoría de la patología de base en el otro ojo.

Es por ello que el objetivo de este estudio es la revisión sistemática y aleatoria de los ojos de los pacientes programados para la administración intravítrea de Bevacizumab, con edema macular bilateral. De tal forma que se pueda determinar el valor terapéutico de las pequeñas concentraciones alcanzadas en el vítreo del otro ojo de bevacizumab.