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Un estudio clínico cooperativo de abatacept en la esclerosis múltiple (ACCLAIM)

3 de agosto de 2016 actualizado por: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Estudio de fase II, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo, multicéntrico para evaluar la seguridad y eficacia de abatacept en adultos con esclerosis múltiple remitente-recurrente

El estudio ACCLAIM está evaluando si el medicamento "abatacept" puede ser beneficioso para los pacientes con esclerosis múltiple (EM) remitente-recurrente. Aunque abatacept es un medicamento en fase de investigación para la EM, no es un fármaco nuevo. Abatacept ha sido aprobado por la FDA para tratar la artritis reumatoide.

Descripción general del estudio

Estado

Terminado

Condiciones

Intervención / Tratamiento

Descripción detallada

La EM es una enfermedad autoinmune crónica en la que las células sanguíneas que supuestamente protegen al cuerpo de infecciones atacan por error el propio tejido del cuerpo. En la EM, el objetivo de este ataque es una proteína llamada mielina que recubre los nervios de todo el cuerpo. El daño a esta capa protectora puede conducir a la pérdida de la función neurológica.

Hay una serie de tratamientos disponibles para los pacientes con EM. El interferón beta, Copaxone y otros medicamentos pueden retrasar el empeoramiento de la enfermedad en algunos pacientes. Para otros pacientes, se necesita un tratamiento más agresivo con medicamentos de quimioterapia como la ciclofosfamida o la azatioprina. Estos medicamentos intentan retrasar la enfermedad al limitar la actividad de todo el sistema inmunitario. Debido a esto, a menudo pueden tener efectos secundarios graves.

Este estudio evalúa la eficacia de abatacept en el tratamiento de la EM remitente-recurrente. En la primera fase del estudio, todos los participantes recibirán 8 tratamientos intravenosos durante un período de 24 semanas. Luego, si un participante sigue siendo elegible, ingresará a la segunda fase del estudio y recibirá otros 8 tratamientos durante las siguientes 24 semanas. Dos tercios (2 de 3) de los participantes recibirán el fármaco del estudio abatacept en la primera fase y luego una forma inactiva (placebo) del fármaco en la segunda fase. El tercio restante (1 de cada 3) recibirá primero el placebo y luego el fármaco del estudio en la segunda fase si siguen siendo elegibles. Por lo tanto, todos los participantes en el ensayo ACCLAIM tendrán la oportunidad de recibir el fármaco del estudio abatacept si se mantienen saludables durante el estudio. Se les pedirá a los participantes que regresen para una visita de seguimiento 12 semanas después de que se hayan completado todos los tratamientos.

Las citas periódicas programadas durante el ensayo se utilizarán para controlar la salud y el progreso de los participantes en el estudio. Estas citas incluirán: exámenes físicos y neurológicos, análisis de sangre y evaluaciones de la función motora. Un total de 11 procedimientos de imágenes por resonancia magnética (IRM) están programados durante el estudio. La medicación del estudio y los procedimientos relacionados con el estudio se proporcionarán sin costo alguno para el participante.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Actual)

65

Fase

  • Fase 2

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Ubicaciones de estudio

  • Canadá
    • Ontario
      • Ottawa, Ontario, Canadá, K1H 8L6
        • Ottawa Hospital Research Institute
  • Estados Unidos
    • Arizona
      • Phonix, Arizona, Estados Unidos, 85013
        • St. Josephs Hospital and Medical Center - Barrow Neurology
    • California
      • Berkeley, California, Estados Unidos, 94705
        • Jordan Research and Education Institute (REDI): Alta Bates Summit Medical Center
      • Los Angeles, California, Estados Unidos, 90033
        • University of Southern California - Keck School of Medicine
      • Newport Beach, California, Estados Unidos, 92663
        • Newport Beach Clinical Research Associates, Inc.
      • Sacramento, California, Estados Unidos, 95817
        • University of California, Davis
    • Florida
      • Miami, Florida, Estados Unidos, 33136
        • University of Miami
    • Illinois
      • Flossmoor, Illinois, Estados Unidos, 60422
        • South Suburban Neurology
    • Kentucky
      • Louisville, Kentucky, Estados Unidos, 40207
        • Norton Neuroscience Institute - Norton Neurology Services MS Center
    • Louisiana
      • Shreveport, Louisiana, Estados Unidos, 71130
        • Louisiana State University
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Estados Unidos, 21201
        • University of Maryland
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02115
        • Brigham & Women's Hospital
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos, 55414
        • University of Minnesota
    • New York
      • New York, New York, Estados Unidos, 10065
        • Judith Jaffe Multiple Sclerosis Center: Weill Cornell Medical College
    • North Carolina
      • Chapel Hill, North Carolina, Estados Unidos, 27514
        • University of North Carolina
    • Ohio
      • Dayton, Ohio, Estados Unidos, 45417
        • Neurology Specialists, Inc.
    • Oregon
      • Portland, Oregon, Estados Unidos, 97225
        • Providence St. Vincent Medical Center
    • Pennsylvania
      • Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19104
        • University of Pennsylvania
    • Rhode Island
      • Providence, Rhode Island, Estados Unidos, 02905
        • The Neurology Foundation, Inc.
    • Tennessee
      • Franklin, Tennessee, Estados Unidos, 37064
        • Advanced Neurosciences Institute
    • Washington
      • Seattle, Washington, Estados Unidos, 98101
        • Benaroya Research Institute at Virginia Mason

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años a 65 años (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) clínicamente definida que cumple con los criterios de McDonald
  • Puntuaciones de la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) entre 0 y 5

  • Enfermedad activa definida por al menos uno de los siguientes criterios:

    1. Una o más exacerbaciones clínicas documentadas en el último año antes de la visita -2
    2. Una o más lesiones de resonancia magnética realzada con gadolinio (Gd) en el último año
  • Voluntad de renunciar a las terapias disponibles para la EM
  • Capacidad y disposición para dar consentimiento informado y cumplir con los requisitos y procedimientos del estudio

Criterio de exclusión:

  • Resonancia magnética cerebral normal en la exploración de la semana -5
  • Mujeres que están embarazadas, con intención de quedar embarazadas o en período de lactancia y que no desean someterse a pruebas de embarazo
  • Mujeres que no están dispuestas a usar métodos anticonceptivos aprobados durante la duración del estudio.
  • Cualquier enfermedad médica crónica, distinta de la EM, que comprometa la función de un órgano
  • Infección activa
  • Diagnóstico de EM progresiva secundaria o primaria
  • Tratamiento previo con ciclofosfamida, mitoxantrona, cladribina o rituximab en cualquier momento
  • Tratamiento previo con abatacept en las últimas 52 semanas antes de la visita -2
  • Tratamiento previo con esteroides sistémicos, interferón, Copaxone, micofenolato u otros medicamentos inmunosupresores en las últimas 4 semanas antes de la visita -2
  • Tratamiento previo con Natalizumab en las últimas 26 semanas antes de la visita -2
  • Vacunación previa con vacuna viva, o tratamiento previo con fingolimod, dentro de las últimas 8 semanas previas a la visita-2
  • Diagnóstico de malignidad que no sea carcinoma de células basales o carcinoma de cuello uterino in situ
  • Claustrofobia u otras contraindicaciones para la resonancia magnética realzada con Gd
  • Serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Positivo para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)
  • Serología positiva para el virus de la hepatitis C (VHC)
  • Derivado de proteína purificada (PPD)-resultado de la prueba cutánea de la tuberculina con una induración superior a 5 mm
  • Hemoglobina inferior a 10,5 g/dL
  • Plaquetas menos de 100K/µL
  • Recuento absoluto de linfocitos inferior a 700 células/μL
  • Creatinina sérica superior a 1,20 mg/dL
  • eGFR (tasa de filtración glomerular estimada) inferior a 60 ml/min/1,73 m ^ 2
  • Anticuerpo IgG anti-cardiolipina superior a 15 GPL U/mL
  • Participación previa en otro ensayo clínico de intervención en las últimas 4 semanas antes de la visita -2
  • Alergia o sensibilidad a cualquier componente de abatacept
  • La presencia de cualquier condición médica que el investigador considere incompatible con la participación en el ensayo.

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Tratamiento
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación cruzada
  • Enmascaramiento: Triple

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: Abatacept
Recibe abatacept durante el primer curso de tratamiento, cambiando a placebo durante la fase de extensión.
Biológico: abatacepto
En fase core/extensión: administrado IV en las semanas 0/28, 2/30 y 4/32, y luego cada 4 semanas hasta la semana 24/52; Dosis: menos de 60 kg, 500 mg; 60-100 kg, 750 mg; o más de 100 kg, 1 gramo
Otros nombres:
  • Orencia®
  • CTLA4-Ig
Droga: Placebo
En fase central/extensión: administrado IV en las semanas 0/28, 2/30 y 4/32, y luego cada 4 semanas hasta la semana 24/52
Otros nombres:
  • abatacept placebo
Comparador de placebos: Placebo, seguido de abatacept
Recibe un placebo para el primer curso de tratamiento, cambiando a abatacept en la fase de extensión.
Biológico: abatacepto
En fase core/extensión: administrado IV en las semanas 0/28, 2/30 y 4/32, y luego cada 4 semanas hasta la semana 24/52; Dosis: menos de 60 kg, 500 mg; 60-100 kg, 750 mg; o más de 100 kg, 1 gramo
Otros nombres:
  • Orencia®
  • CTLA4-Ig
Droga: Placebo
En fase central/extensión: administrado IV en las semanas 0/28, 2/30 y 4/32, y luego cada 4 semanas hasta la semana 24/52
Otros nombres:
  • abatacept placebo

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Número medio de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética por exploraciones mensuales
Periodo de tiempo: Semanas 8-24
El número medio de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética obtenidas en exploraciones cada 4 semanas desde la semana 8 hasta la semana 24, ajustado por diferencias entre sujetos antes del tratamiento restando el número de nuevas lesiones inflamatorias observadas en la exploración de resonancia magnética de la semana -1. Una lesión inflamatoria se define como una lesión realzada con gadolinio (Gd) que muestra hiperintensidad en las imágenes T1 poscontraste pero no hiperintensidad en las imágenes T1 sin contraste. Una nueva lesión inflamatoria es aquella que no estaba presente en la resonancia magnética previamente programada. Si faltaba la resonancia magnética programada anteriormente, la exploración se comparaba con la última resonancia magnética disponible.
Semanas 8-24

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Número absoluto de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética en exploraciones mensuales
Periodo de tiempo: Semanas 4-24
El número absoluto de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética obtenidas en exploraciones cada 4 semanas desde la semana 8 hasta la semana 24. Una lesión inflamatoria se define como una lesión realzada con gadolinio (Gd) que muestra hiperintensidad en las imágenes T1 poscontraste pero no hiperintensidad en las imágenes T1 sin contraste. Una nueva lesión inflamatoria es aquella que no estaba presente en la resonancia magnética previamente programada. Si faltaba la resonancia magnética programada anteriormente, la exploración se comparaba con la última resonancia magnética disponible.
Semanas 4-24
Acumulación del volumen de la lesión en resonancias magnéticas potenciadas en T2 durante 24 semanas
Periodo de tiempo: Semana -1 a Semana 24
Diferencia en el volumen total de todas las lesiones T2 detectadas en la resonancia magnética de la semana 24 en comparación con la resonancia magnética de la semana -1. Una lesión T2 se define como un área anormal e hiperintensa de sustancia blanca visible en imágenes potenciadas en T2. Una puntuación más alta indica una esclerosis múltiple más grave.
Semana -1 a Semana 24
Porcentaje de cambio de volumen cerebral
Periodo de tiempo: Semana -1 a Semana 24
El cambio porcentual del volumen cerebral es una medida de la atrofia cerebral. El volumen cerebral se calculó a partir de una resonancia magnética en la semana -1 y una resonancia magnética en la semana 24, luego se calculó el cambio porcentual de la semana -1 a la semana 24. Una puntuación de cambio negativa significa que el volumen disminuyó. Una disminución en el volumen indica progresión de la gravedad de la esclerosis múltiple.
Semana -1 a Semana 24
Número medio de nuevas lesiones inflamatorias en intervalos de 8 semanas
Periodo de tiempo: Semana 8 a Semana 24
El número medio de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética obtenidas en exploraciones cada 8 semanas desde la semana 8 hasta la semana 24. Una lesión inflamatoria se define como una lesión realzada con gadolinio (Gd) que muestra hiperintensidad en las imágenes T1 poscontraste pero no hiperintensidad en las imágenes T1 sin contraste. Una nueva lesión inflamatoria es aquella que no estaba presente en la resonancia magnética previamente programada. Si faltaba la resonancia magnética programada anteriormente, la exploración se comparaba con la última resonancia magnética disponible.
Semana 8 a Semana 24
Número de participantes que progresan en la escala EDSS en al menos 1 punto
Periodo de tiempo: Semana -1 a Semana 24
La Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) es una evaluación de la gravedad de la esclerosis múltiple. La EDSS es una escala de calificación clínica ordinal que va de 0 (examen neurológico normal) a 10 (muerte por esclerosis múltiple) en incrementos de medio punto. La puntuación EDSS inicial fue la puntuación más baja observada en la visita -2 (semana -5) o en la visita -1 (semana -1). La progresión de la EDSS se define como un aumento de al menos 1 punto en la EDSS en comparación con el valor inicial si el valor inicial era superior a 1,0, o 1,5 puntos en la EDSS si el valor inicial era inferior o igual a 1,0, que persistió durante un mínimo de 12 semanas o se encontró en tres evaluaciones EDSS consecutivas a partir de la visita 3 (semana 8).
Semana -1 a Semana 24
Tasa de recaída anualizada
Periodo de tiempo: Semana -1 a Semana 24
La tasa de recaída de la esclerosis múltiple por año. La tasa de recaída anualizada se calcula dividiendo el número total de eventos de recaída en la fase central en cada grupo de tratamiento por el número total de días que los participantes participaron en el estudio durante la fase central. Luego, este número se multiplica por 365,25 para obtener una tasa anualizada.
Semana -1 a Semana 24
Cambio medio en el MSFC durante 24 semanas de tratamiento
Periodo de tiempo: Semana -1 a Semana 24
El Compuesto funcional de esclerosis múltiple (MSFC) es un instrumento de evaluación cuantitativo estandarizado de tres partes para medir la gravedad de la esclerosis múltiple. El MSFC combina tres medidas de componentes para crear una medida compuesta. Las medidas de los tres componentes de la MSFC incluyen 1) Tiempo de caminata de 25 pies (una medida de la función de las extremidades inferiores), 2) Prueba de clavija de 9 hoyos (una medida de la función de las extremidades superiores) y 3) Prueba de adición en serie auditiva con ritmo ( una medida de la función cognitiva). Se evaluó el cambio medio en las puntuaciones de MSFC desde el inicio hasta la semana 24. Las puntuaciones de los tres componentes se combinan y luego se convierten en una puntuación Z para los análisis, con un rango de -1 a 1. Una puntuación positiva indica una mejora en la gravedad de los síntomas de la esclerosis múltiple, mientras que las puntuaciones negativas indican una disminución de los síntomas de la esclerosis múltiple.
Semana -1 a Semana 24
Número medio de nuevas lesiones inflamatorias de resonancia magnética por exploración durante la fase de extensión
Periodo de tiempo: Semanas 36 y 52
El número medio de nuevas lesiones inflamatorias por resonancia magnética obtenidas en las exploraciones en las semanas 36 y 52, ajustado por las diferencias entre los sujetos antes del tratamiento restando el número de nuevas lesiones inflamatorias observadas en la exploración por resonancia magnética de la semana 24. Una lesión inflamatoria se define como una lesión realzada con gadolinio (Gd) que muestra hiperintensidad en las imágenes T1 poscontraste pero no hiperintensidad en las imágenes T1 sin contraste. Una nueva lesión inflamatoria es aquella que no estaba presente en la resonancia magnética previamente programada. Si faltaba la resonancia magnética programada anteriormente, la exploración se comparaba con la última resonancia magnética disponible.
Semanas 36 y 52
Acumulación del volumen de la lesión en resonancias magnéticas ponderadas en T2 entre las semanas 24 y 52
Periodo de tiempo: Semana 24 a Semana 52
Diferencia en el volumen total de todas las lesiones T2 detectadas en la resonancia magnética de la semana 52 en comparación con la resonancia magnética de la semana 24. Una lesión T2 se define como un área anormal e hiperintensa de sustancia blanca visible en imágenes potenciadas en T2. Una puntuación más alta indica una esclerosis múltiple más grave.
Semana 24 a Semana 52
Porcentaje de cambio de volumen cerebral entre 24 semanas y 52 semanas
Periodo de tiempo: Semana 24 a Semana 52
El cambio porcentual del volumen cerebral es una medida de la atrofia cerebral. El volumen cerebral se calculó a partir de una resonancia magnética en la semana 24 y una resonancia magnética en la semana 25, luego se calculó el cambio porcentual de la semana 24 a la semana 52. Una puntuación de cambio negativa significa que el volumen disminuyó. Una disminución en el volumen indica progresión de la gravedad de la esclerosis múltiple.
Semana 24 a Semana 52
Número de participantes que progresan en la escala EDSS en al menos 1 punto
Periodo de tiempo: Semana 24 a Semana 64
La Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) es una evaluación de la gravedad de la esclerosis múltiple. La EDSS es una escala de calificación clínica ordinal que va de 0 (examen neurológico normal) a 10 (muerte por esclerosis múltiple) en incrementos de medio punto. La puntuación EDSS inicial de extensión fue el valor no perdido más reciente en la semana 28 o antes. Solo los participantes que obtuvieron una puntuación entre 0 y 5 al inicio del estudio se analizaron para esta medida de resultado. La progresión de la EDSS se define como un aumento de al menos 1 punto en la EDSS en comparación con el valor inicial si el valor inicial era superior a 1,0, o 1,5 puntos en la EDSS si el valor inicial era inferior o igual a 1,0, que persistió durante un mínimo de 12 semanas o se encontró en tres evaluaciones EDSS consecutivas a partir de la visita 3 (semana 8).
Semana 24 a Semana 64
Recaída Anualizada en Fase de Extensión
Periodo de tiempo: Semana 24 a Semana 64
La tasa de recaída de la esclerosis múltiple por año. La tasa de recaída anualizada se calcula dividiendo el número total de eventos de recaída en las fases de extensión y seguimiento en cada grupo de tratamiento por el número total de días que los participantes participaron en el estudio durante las fases de extensión y seguimiento. Luego, este número se multiplica por 365,25 para obtener una tasa anualizada.
Semana 24 a Semana 64
Cambio medio en el MSFC en fase de extensión
Periodo de tiempo: Semana 24 a Semana 52
El Compuesto funcional de esclerosis múltiple (MSFC) es un instrumento de evaluación cuantitativo estandarizado de tres partes para medir la gravedad de la esclerosis múltiple. El MSFC combina tres medidas de componentes para crear una medida compuesta. Las medidas de los tres componentes de la MSFC incluyen 1) Tiempo de caminata de 25 pies (una medida de la función de las extremidades inferiores), 2) Prueba de clavija de 9 hoyos (una medida de la función de las extremidades superiores) y 3) Prueba de adición en serie auditiva con ritmo ( una medida de la función cognitiva). Se evaluó el cambio medio en las puntuaciones de MSFC desde la semana 24 hasta la semana 52. Las puntuaciones de los tres componentes se combinan y luego se convierten en una puntuación Z para los análisis, con un rango de -1 a 1. Una puntuación positiva indica una mejora en la gravedad de los síntomas de la esclerosis múltiple, mientras que las puntuaciones negativas indican una disminución de los síntomas de la esclerosis múltiple.
Semana 24 a Semana 52

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Colaboradores

Immune Tolerance Network (ITN)

Investigadores

  • Investigador principal: Samia Khoury, MD, Brigham and Women's Hospital

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Enlaces Útiles

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio

1 de septiembre de 2010

Finalización primaria (Actual)

1 de junio de 2014

Finalización del estudio (Actual)

1 de febrero de 2015

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

3 de mayo de 2010

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

3 de mayo de 2010

Publicado por primera vez (Estimar)

5 de mayo de 2010

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Estimar)

15 de septiembre de 2016

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

3 de agosto de 2016

Última verificación

1 de agosto de 2016

Más información

Términos relacionados con este estudio

Palabras clave

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

  • DAIT ITN035AI

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?

Sí

Descripción del plan IPD

El plan es compartir datos en: 1.)ImmPort, un archivo a largo plazo de datos clínicos y mecánicos de subvenciones y contratos financiados por DAIT que también proporciona herramientas de análisis de datos que están disponibles para los investigadores que se registran en línea y posteriormente reciben la aprobación de DAIT; y 2.)TrialShare, un portal de investigación de ensayos clínicos desarrollado por Immune Tolerance Network que hace que los datos de los ensayos clínicos del consorcio estén disponibles públicamente sin cargo.

Datos del estudio/Documentos

  1. Sinopsis del protocolo del estudio, -navegador, -calendario de evaluaciones, esquema del estudio y manuscrito(s) con resúmenes, datos e informes, datos a nivel de participante
    Identificador de información: ACCLAIM ITN035AI
    Comentarios de información: ACCLAIM ITN035AI es el identificador de estudio en el portal de investigación de ensayos clínicos TrialShare de la Red de tolerancia inmunitaria (ITN)

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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