Epinefrina, dexametasona y solución salina hipertónica en bronquiolitis, ensayo clínico aleatorizado de eficacia y seguridad

Las infecciones siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, en 2010 de 7,6 millones de muertes en niños menores de 5 años, el 64% se atribuye a una causa infecciosa, las agudas de las vías respiratorias inferiores incluyen el 14,1% de todas las muertes, lo que representa la principal causa de mortalidad mundial en niños . En México en menores de 15 años la principal causa de muerte son las afecciones originadas en el período perinatal, las malformaciones congénitas, las deformidades y anomalías cromosómicas y las infecciones de la tercera vía aérea inferior.

Siendo la bronquiolitis la principal causa de infección del tracto respiratorio inferior en lactantes, con una carga global elevada, representada por una tasa de hospitalización del 3% de la población total de niños menores de un año. Se estima que solo en los Estados Unidos de América, el costo anual de hospitalizaciones de pacientes menores de un año con bronquiolitis supera los $700 millones/año. Desafortunadamente, existe evidencia de que las tasas de ingreso hospitalario han aumentado casi dos veces en los últimos 10 a 15 años en los Estados Unidos y Canadá, y ocurre el mayor impacto en los países en desarrollo, donde ocurren el 99% de las muertes relacionadas con el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) , la principal causa de infección de las vías respiratorias inferiores.

La etiología de la enfermedad se atribuye en el 50 al 80% de todos los casos al VSR a nivel mundial, ha sido reportado en México el VRS como causante de poco más del 80% de las infecciones de vía aérea inferior que requieren hospitalización.

Ante cifras de morbilidad tan alarmantes, cabe destacar que la mortalidad por esta enfermedad es baja, representando menos de 400 muertes anuales, quizás explicado por el amplio espectro clínico que presenta.

Actualmente ninguna guía de manejo recomienda un tratamiento específico para la bronquiolitis, en particular, es necesario mencionar la guía de práctica clínica nacional, que enfatiza que no existe un consenso sobre el tratamiento farmacológico adecuado para esta enfermedad.

Hasta el año 2006, las guías American Academic of Pediatrics y Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomiendan no utilizar ningún fármaco sistémico o inhalado para el manejo de la bronquiolitis, esta ampliamente demostrado que incluyen broncodilatadores, corticoides, antivirales y antitusivos.

Una revisión reciente del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group) sobre el beneficio de los glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda concluyó que no redujo significativamente las admisiones de pacientes ambulatorios en los días 1 y 7 en comparación con el placebo y no hubo beneficio en la duración de la estadía para los pacientes hospitalizados; sin embargo, los resultados no ajustados de un gran ensayo controlado aleatorio factorial de bajo riesgo de sesgo encontraron que la dexametasona sistémica combinada en dosis altas y la epinefrina inhalada redujeron los ingresos en un 26 % sin diferencias en los efectos adversos a corto plazo.

L. Hartling et al, en una revisión de 2011 demuestra la superioridad de la epinefrina en comparación con el placebo para los resultados a corto plazo para pacientes ambulatorios, particularmente en las primeras 24 horas de atención.

En México existe evidencia del uso de dexametasona en combinación con salbutamol inhalado en el manejo de pacientes con bronquiolitis con estancia hospitalaria disminuida a 24hrs 96% vs 75% a P <0.05

Además, la solución salina hipertónica (HS) ha demostrado su eficacia con mínimos efectos adversos y, por tanto, actualmente las guías de práctica clínica de España de 2010, son el único método recomendado.

Estudio realizado por Ipek et al, estudio comparativo con cuatro grupos de tratamiento I Salbutamol + Suero Normal 0,9% (NS), Grupo II Salbutamol + HS, Grupo III HS y Grupo IV NS, con las variables de medición frecuencia cardiaca, escala de dificultad respiratoria , y la saturación de oxígeno, encontró que después del tratamiento en todos los grupos hubo una mejora significativa en la disnea p <0,0001. Estos hallazgos demuestran el carácter autolimitante de la enfermedad, aportando la base ética del uso del SN como grupo control porque, per se, reduce significativamente la dificultad respiratoria y como lo indican las guías de práctica clínica como parte del manejo sintomático.

Por tanto esta investigación pretende ser un estudio piloto a la población de Marina, en primer lugar, obtener la mejor evidencia de tratamiento, utilizando los tratamientos que han reportado mejores resultados con el fin de establecer un tratamiento óptimo que reduzca la tasa de ingresos hospitalarios y con los mínimos efectos adversos.

Se incluyeron en el estudio pacientes con bronquiolitis de leve a moderada, definiéndola como el primer evento de sibilancias en lactantes menores de dos años con antecedente de pródromo de infección viral que acudieron al servicio de urgencias (SU) en el período de enero a abril de 2013.

Atención de apoyo que incluye suplementos de oxígeno si la saturación de oxígeno es inferior al 92 % mientras se respira el ambiente; A todos los pacientes se les proporcionó aspiración, control de temperatura e hidratación cuando fue necesario. Los bebés de 2 a 24 meses de edad con bronquiolitis atendidos en el departamento de emergencias eran elegibles para el estudio si tenían una puntuación de 2 a 8 en las puntuaciones de gravedad de bronquiolitis clínica (CBSS). La CBSS valora el distrés respiratorio con frecuencia respiratoria, sibilancias, estado general y presencia de retracciones en una escala de 0 a 12, siendo las puntuaciones más altas indicativas de enfermedad más grave; una puntuación superior a 9 enfermedad muy grave.

Todos los pacientes elegibles fueron asignados al azar a uno de tres grupos de acuerdo con el orden consecutivo de su ingreso al servicio de urgencias: el grupo I recibió el primer día un tratamiento con dexametasona nebulizada y dos tratamientos con epinefrina, seguido de tres días un tratamiento con dexametasona nebulizada; El grupo II el primer día recibió tres HS nebulizados seguido de un tratamiento con HS cada 24 horas durante 3 días y el grupo 3 recibió solo NS el primer día 3 tratamientos seguidos de un tratamiento cada 24 horas durante 3 días. La solución nebulizada se administró en un entorno doble ciego cada 20 min hasta que se administraron 3 dosis (0, 20 y 40 min).

La investigación registró la puntuación CBSS del paciente, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno en el aire ambiente al inicio del estudio, entre las tres nebulizaciones ya los 60 y 90 minutos; temperatura rectal al inicio ya los 90 minutos; presión arterial al inicio ya los 90 minutos; y cualquier efecto secundario durante el período de observación en el departamento de emergencias.

Se realizó un seguimiento de cada paciente para registrar la tasa de ingreso en cada grupo a los 7 días del estudio, como medida de eficacia del tratamiento. Así mismo se midieron los posibles efectos adversos de cada grupo, entre ellos hipertensión, broncoespasmo, taquicardia y cualquier eventualidad, como medida de seguridad.