Эпинефрин, дексаметазон и гипертонический раствор при бронхиолите, рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности

Инфекции остаются ведущей причиной смерти во всем мире, в 2010 г. из 7,6 млн смертей детей в возрасте до 5 лет 64% приходится на инфекционную причину, острые заболевания нижних дыхательных путей включают 14,1% всех смертей, представляя собой ведущую причину глобальной смертности среди детей. . В Мексике у детей до 15 лет ведущей причиной смерти являются состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии и третьи инфекции нижних дыхательных путей.

Бронхиолит, являющийся ведущей причиной инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, с повышенной общей нагрузкой, представленной уровнем госпитализации 3% от общей популяции детей в возрасте до одного года. Подсчитано, что только в Соединенных Штатах Америки ежегодные затраты на госпитализацию больных бронхиолитом в возрасте до одного года превышают 700 млн долл. США/год. К сожалению, есть свидетельства того, что за последние 10-15 лет частота госпитализаций увеличилась почти в два раза в США и Канаде, и это имеет наибольшее влияние на развивающиеся страны, где происходит 99% смертей, связанных с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). , ведущая причина инфекции нижних дыхательных путей.

Этиология заболевания объясняется от 50 до 80% всех случаев РСВ во всем мире, в Мексике РСВ было зарегистрировано как причина чуть более 80% инфекций нижних дыхательных путей, требующих госпитализации.

Учитывая такие тревожные цифры заболеваемости, обратите внимание, что смертность от этого заболевания низка, составляя менее 400 смертей в год, что, возможно, объясняется широким спектром клинических проявлений.

В настоящее время ни одно руководство по ведению пациентов не рекомендует специфическое лечение бронхиолита, в частности, необходимо упомянуть национальное руководство по клинической практике, в котором подчеркивается отсутствие единого мнения о надлежащем медикаментозном лечении этого заболевания.

До 2006 года Американское академическое руководство педиатрии и Шотландская межвузовская сеть рекомендаций рекомендовали не использовать какие-либо системные или ингаляционные препараты для лечения бронхиолита, что широко показано, включая бронходилататоры, кортикостероиды, противовирусные и противокашлевые средства.

В недавнем обзоре Кокрановской группы по острым респираторным инфекциям о пользе глюкокортикоидов при остром вирусном бронхиолите сделан вывод о незначительном снижении числа амбулаторных госпитализаций на 1-й и 7-й дни по сравнению с плацебо и об отсутствии преимуществ в продолжительности пребывания стационарных пациентов; однако нескорректированные результаты рандомизированного контролируемого исследования с большим фактором риска и низким риском смещения показали, что сочетание высоких доз системного дексаметазона и ингаляционного адреналина снижает количество госпитализаций на 26% без каких-либо различий в краткосрочных побочных эффектах.

L. Hartling et al. в обзоре 2011 г. продемонстрировали превосходство адреналина над плацебо в отношении краткосрочных результатов у амбулаторных больных, особенно в первые 24 часа оказания помощи.

В Мексике имеются данные об использовании дексаметазона в комбинации с ингаляционным сальбутамолом для лечения пациентов с бронхиолитом с сокращением пребывания в стационаре до 24 часов 96% против 75% при P <0,05.

Кроме того, гипертонический раствор (HS) доказал свою эффективность с минимальными побочными эффектами, и поэтому в настоящее время единственным рекомендуемым методом являются клинические рекомендации Испании 2010 года.

Исследование, проведенное Ipek et al., сравнительное исследование четырех групп лечения I сальбутамол + физиологический раствор 0,9% (NS), группа II сальбутамол + HS, группа III HS и группа IV NS, с измерением переменных частоты сердечных сокращений, шкалы затруднения дыхания. , и насыщения кислородом, обнаружили, что после лечения во всех группах наблюдалось значительное уменьшение одышки p<0,0001. Эти результаты демонстрируют самоограничивающийся характер заболевания, что дает этическую основу для использования NS в качестве контрольной группы, поскольку сама по себе она значительно уменьшает респираторный дистресс и, как указано в руководствах по клинической практике, как часть симптоматического лечения.

Поэтому это исследование направлено на то, чтобы стать пилотным исследованием населения Марины, во-первых, получить наилучшие доказательства лечения, используя методы лечения, которые показали лучшие результаты, чтобы установить оптимальное лечение для снижения частоты госпитализаций и с минимальными побочными эффектами.

В исследование были включены пациенты с легким и среднетяжелым бронхиолитом, определяя его как первый случай хрипов у детей в возрасте до двух лет с продромальным периодом вирусной инфекции в анамнезе, обратившихся в отделение неотложной помощи (ЭП) в период с января по апрель 2013 г.

Поддерживающая терапия, включая оксигенотерапию, если насыщение кислородом менее 92% при дыхании окружающей среды; аспирация, температурный контроль и гидратация при необходимости были обеспечены всем пациентам. Младенцы в возрасте от 2 до 24 месяцев с бронхиолитом, которые были осмотрены в отделении неотложной помощи, имели право на участие в исследовании, если они имели от 2 до 8 баллов по шкале тяжести клинического бронхиолита (CBSS). CBSS оценивает респираторный дистресс с частотой дыхания, хрипами, общим состоянием и наличием ретракций по шкале от 0 до 12, причем более высокие баллы указывают на более тяжелое заболевание; балл выше 9 очень тяжелое заболевание.

Все подходящие пациенты были случайным образом распределены в одну из трех групп в соответствии с последовательным порядком их поступления в отделение неотложной помощи: группа I получила в первый день одно лечение дексаметазоном через небулайзер и два курса лечения адреналином, после чего в течение трех дней одно лечение дексаметазоном через небулайзер; Группа II в первый день получила три распыленных HS с последующим лечением HS каждые 24 часа в течение 3 дней, а группа 3 получила только NS в первый день 3 лечения с последующим лечением каждые 24 часа в течение 3 дней. Распыляемый раствор вводили двойным слепым методом каждые 20 мин до тех пор, пока не были введены 3 дозы (0, 20 и 40-я мин).

В ходе исследования регистрировались оценка пациента по шкале CBSS, частота дыхания, частота сердечных сокращений и насыщение кислородом в окружающем воздухе в исходном состоянии, между тремя распылениями и через 60 и 90 минут; ректальная температура на исходном уровне и через 90 минут; артериальное давление на исходном уровне и через 90 минут; и любых побочных эффектов на протяжении всего периода наблюдения в отделении неотложной помощи.

Последующее наблюдение за каждым пациентом для регистрации частоты госпитализаций в каждой группе на 7-й день исследования в качестве меры эффективности лечения. Аналогичным образом измерили потенциальные неблагоприятные эффекты каждой группы, включая гипертонию, бронхоспазм, тахикардию и любые возможные последствия, в качестве меры безопасности.