Uso de espironolactona para la prevención de anomalías electrolíticas en pacientes tratados con anfotericina B

Propósito Las infecciones fúngicas invasivas causan morbilidad y mortalidad significativas en pacientes inmunocomprometidos.

El desoxicolato de anfotericina B (AmB) es un agente antifúngico de polieno. El amplio espectro de actividad contribuyó a que se considerara el estándar de oro de la terapia antimicótica a pesar de estar asociado con una alta incidencia de eventos adversos relacionados con la infusión.

AmB ejerce su efecto antifúngico uniéndose al ergosterol; un esterol similar al colesterol que se encuentra en las membranas de las células fúngicas. Sin embargo, la AmB también se une a las moléculas de colesterol en las membranas celulares de los mamíferos formando poros intramembranosos y vacuolas en el túbulo contorneado distal del riñón, produciendo sus efectos nefrotóxicos.

La nefrotoxicidad es el principal efecto adverso de AmB, que a menudo limita las administraciones de dosis completas; se manifiesta como lesión renal aguda, alteración de la capacidad de concentración renal, aumento de la secreción urinaria de potasio a través de la Na+/K+ ATPasa tubular, acidosis tubular renal tipo 1, que aumenta la eliminación de potasio y pérdida de magnesio. Además, la depleción de potasio potencia la toxicidad tubular de la AmB.

El manejo de la pérdida de potasio puede ser difícil, incluso las altas dosis intravenosas de cloruro de potasio pueden no ser completamente efectivas para corregir la hipopotasemia. Se ha probado el uso de diuréticos ahorradores de potasio para limitar la pérdida de electrolitos en pacientes tratados con AmB.

En 1988, Smith et al demostraron que la amilorida era bien tolerada y proporcionaba un control eficaz del potasio plasmático en pacientes tratados con AmB. Este hallazgo fue confirmado en 2001 por Bearden et al. Sin embargo, en nuestro país la única presentación comercial disponible de amilorida también contiene hidroclorotiazida, lo que limita su uso en este tipo de pacientes.

La espironolactona actúa sobre el túbulo renal distal mediante la inhibición competitiva de la aldosterona, bloqueando así el intercambio entre el sodio y el potasio y el hidrógeno en los túbulos distales y los conductos colectores. Estos agentes producen una diuresis de sodio que da como resultado la retención de potasio. Sólo existe un ensayo clínico de Ural et al, utilizando espironolactona para prevenir la hipopotasemia en veintiséis pacientes neutropénicos en tratamiento con AmB; demostraron que los pacientes que recibieron AmB y espironolactona concomitantes (100 mg dos veces al día) tenían niveles de potasio en plasma significativamente más altos que los que recibieron AmB solo (P = 0,0027) y requirieron una cantidad significativamente menor de suplementos de potasio para mantener su potasio en plasma dentro del rango normal (P = 0,022) .

La vasoconstricción renal parece jugar un papel importante en la reducción de la TFG inducida por AmB; la isquemia recurrente puede provocar daños estructurales y tubulares y efectos nefrotóxicos permanentes.

La aldosterona modula el tono de la vasculatura renal. Bobadilla et al han demostrado en modelos animales daño citotóxico usando ciclosporina; que un bloqueo de los receptores de mineralocorticoides con espironolactona reduce el daño renal estructural, y también previene la disfunción renal por vasoconstricciones aferentes y eferentes. Este grupo también ha demostrado que el tratamiento profiláctico con espironolactona previene por completo la disfunción renal y los signos histológicos de lesión tubular por isquemia-reperfusión. Y también ha demostrado la capacidad de la espironolactona en modelos animales para proteger el riñón tras instaurarse un insulto isquémico, cuando se administraba espironolactona inmediatamente o 3h después de ocurrido el insulto isquémico renal, reduciendo los niveles de biomarcadores sensibles como Kim-1 y Hsp70.

La hipótesis de los investigadores es que la administración de espironolactona en pacientes tratados con AmB ayudará a mantener niveles de potasio en plasma significativamente más altos y ayudará a reducir la suplementación con potasio y magnesio. Además, la espironolactona ayudará a reducir la excreción urinaria de potasio.

Los investigadores proponen un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, aprobado por el comité ético local, para comparar la eficacia y seguridad de la espironolactona para reducir los trastornos electrolíticos en tres grupos: AmB y placebo, AmB y espironolactona 100 mg una vez al día, AmB y espironolactona 100 mg dos veces al día. Los investigadores incluirán 12 pacientes por grupo. Los investigadores recogerán diariamente la creatinina plasmática, el sodio, el potasio, el BUN y el potasio urinario, así como los valores de los suplementos de potasio y magnesio administrados por vía oral o parenteral. Los investigadores también recolectarán a los 7 días los niveles urinarios de NGAL, KIM-1 y Hsp-70 como marcadores de lesiones tubulares.