Spironolaktonin käyttö elektrolyyttihäiriöiden ehkäisyyn amfoterisiini B:llä hoidetuilla potilailla

Tarkoitus Invasiiviset sieni-infektiot aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta immuunipuutteisilla potilailla.

Amfoterisiini B -deoksikolaatti (AmB) on polyeeni-sienen vastainen aine. Laaja vaikutusspektri vaikutti osaltaan siihen, että sitä pidettiin antifungaalisen hoidon kultaisena standardina huolimatta siitä, että siihen liittyy suuri infuusioon liittyvien haittatapahtumien ilmaantuvuus.

AmB:llä on antifungaalinen vaikutus sitoutuen ergosteroliin; steroli, joka on samanlainen kuin kolesteroli, jota löytyy sienisolukalvoista. AmB sitoutuu kuitenkin myös kolesterolimolekyyleihin nisäkkään solukalvoissa muodostaen kalvonsisäisiä huokosia ja tyhjiöitä munuaisen distaaliseen kierteiseen tubulukseen, mikä tuottaa munuaistoksisia vaikutuksia.

Nefrotoksisuus on AmB:n suurin haittavaikutus, joka usein rajoittaa täyden annoksen antamista; se ilmenee akuuttina munuaisvauriona, munuaisten keskittymiskyvyn heikkenemisenä, lisääntyneenä virtsan kaliumerityksenä tubulaarisen Na+/K+ ATPaasin kautta, tyypin 1 munuaisten tubulusasidoosina, joka lisää kaliumin eliminaatiota, ja magnesiumin hukkaamisena. Lisäksi kaliumvajaus voimistaa AmB:n tubulaarista toksisuutta.

Kaliumin haihtumisen hallinta voi olla vaikeaa, vaikka suuretkaan suonensisäiset kaliumkloridiannokset eivät ehkä ole täysin tehokkaita hypokalemian korjaamisessa. On tutkittu kaliumia säästävien diureettien käyttöä elektrolyyttihävikin rajoittamiseksi AmB:llä hoidetuilla potilailla.

Vuonna 1988 Smith ym. osoittivat, että amiloridi oli hyvin siedetty ja sai aikaan tehokkaan plasman kaliumin hallinnan AmB:llä hoidetuilla potilailla. Tämän havainnon vahvistivat vuonna 2001 Bearden et al. Kuitenkin maassamme ainoa saatavilla oleva amiloridin kaupallinen pakkaus sisältää myös hydroklooritiatsidia, mikä rajoittaa sen käyttöä tällaisilla potilailla.

Spironolaktoni vaikuttaa distaaliseen munuaistiehyeen estämällä aldosteronia kilpailevasti ja siten estämällä natriumin ja sekä kaliumin että vedyn välisen vaihdon distaalisissa tubuluksissa ja keräyskanavissa. Nämä aineet tuottavat natriumdiureesia, joka johtaa kaliumin pidättymiseen. Ural et al on tehnyt vain yhden kliinisen tutkimuksen, jossa spironolaktonia käytetään estämään hypokalemia 26 AmB-hoitoa saavalla neutropeniapotilaalla; he osoittivat, että potilailla, jotka saivat samanaikaisesti AmB:tä ja spironolaktonia (100 mg bid) oli merkittävästi korkeammat plasman kaliumtasot kuin niillä, jotka saivat vain AmB:tä (P = 0,0027) ja he tarvitsivat merkittävästi vähemmän kaliumlisää pitääkseen plasman kaliumpitoisuuden normaalialueella (P = 0,022). .

Munuaisten vasokonstriktiolla näyttää olevan tärkeä rooli AmB:n aiheuttamassa GFR:n vähenemisessä; toistuva iskemia voi johtaa rakenteellisiin ja tubulusvaurioihin ja pysyviin munuaistoksisiin vaikutuksiin.

Aldosteroni säätelee munuaisten verisuonten sävyä. Bobadilla et ai. ovat osoittaneet eläinmalleissa sytotoksisia vaurioita käyttämällä syklosporiinia; että mineralokortikoidireseptorin salpaus spironolaktonilla vähentää rakenteellisia munuaisvaurioita ja ehkäisee myös afferenteista ja efferenteistä vasokonstriktioista johtuvia munuaisten toimintahäiriöitä. Tämä ryhmä on myös osoittanut, että profylaktinen hoito spironolaktonilla estää täysin munuaisten toimintahäiriön ja iskemia-reperfuusiovaurioiden aiheuttamat tubulusvaurion histologiset merkit. Ja on myös osoittanut spironolaktonin kyvyn eläinmalleissa suojata munuaista iskeemisen vamman toteamisen jälkeen, kun spironolaktonia annettiin välittömästi tai 3 tuntia munuaisen iskeemisen vamman tapahtumisen jälkeen, mikä alensi herkkien biomarkkerien, kuten Kim-1 ja Hsp70, tasoja.

Tutkijoiden hypoteesi on, että spironolaktonin antaminen AmB:llä hoidetuilla potilailla auttaa ylläpitämään merkittävästi korkeampia plasman kaliumtasoja ja auttaa vähentämään kalium- ja magnesiumlisää. Lisäksi spironolaktoni auttaa vähentämään kaliumin erittymistä virtsaan.

Tutkijat ehdottavat satunnaistettua, kaksoissokkoutettua, lumekontrolloitua, paikallisen eettisen komitean hyväksymää tutkimusta, jossa verrataan spironolaktonin tehoa ja turvallisuutta elektrolyyttisten häiriöiden vähentämiseen kolmessa ryhmässä: AmB ja lumelääke, AmB ja spironolaktoni 100 mg kerran päivässä, AmB ja spironolaktoni 100 mg kahdesti päivässä. Tutkijoihin kuuluu 12 potilasta ryhmää kohden. Tutkijat keräävät päivittäisen plasman kreatiniinin, natriumin, kaliumin, BUN:n ja virtsan kaliumin sekä suun kautta tai parenteraalisesti annettujen kalium- ja magnesiumlisäravinteiden arvot. Tutkijat keräävät myös 7 päivän välein virtsan NGAL-, KIM-1- ja Hsp-70-pitoisuudet putkimaisen vaurion merkkiaineina.