Denervación Renal en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca y Disfunción Ventricular Izquierda Severa.

La insuficiencia cardíaca crónica en los países europeos ocurre en el 2-3% de la población con un aumento significativo en los grupos de mayor edad (1). El tratamiento mejorado de las condiciones agudas (especialmente el infarto de miocardio) ha dado como resultado que más pacientes entren en la categoría de insuficiencia cardíaca crónica. La insuficiencia cardíaca crónica tiene un mal pronóstico. El diagnóstico y el tratamiento son un desafío tanto desde el punto de vista médico como económico. La mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica mueren dentro de los 4 años y más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase funcional IV de la NYHA) mueren dentro del año (1). Los tratamientos actuales para la insuficiencia cardíaca no solo están dirigidos a influir en los síntomas, sino también a prevenir la progresión de la insuficiencia cardíaca para reducir la mortalidad.

La insuficiencia cardíaca conduce a la activación de mecanismos compensatorios diseñados para restaurar el gasto cardíaco adecuado. Estos mecanismos son inicialmente beneficiosos, pero su activación a largo plazo conduce a una mayor progresión del proceso patológico y al deterioro de la función cardíaca. Uno de los procesos fisiopatológicos básicos en la insuficiencia cardiaca es la activación excesiva del sistema nervioso simpático. Esto provoca un aumento de los niveles de catecolaminas circulantes que es proporcional a la gravedad de la enfermedad, es decir, los pacientes con los niveles más altos de norepinefrina tienen el peor pronóstico. La terapia con bloqueadores beta, que está diseñada para inhibir la actividad del sistema nervioso simpático, causa síntomas más leves de insuficiencia cardíaca en los pacientes al modificar la hemodinámica alterada y, en última instancia, el estado clínico. En los últimos años, la eficacia terapéutica de los bloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca crónica se ha verificado en varios ensayos clínicos controlados (2-5). Estos estudios han confirmado que el tratamiento a largo plazo con betabloqueantes alivia los síntomas de la insuficiencia cardiaca, mejora el estado clínico de los pacientes y reduce la mortalidad al igual que los inhibidores de la ECA.

La alta actividad de los nervios simpáticos renales en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica es un predictor temprano de aumento de la mortalidad (6). La principal base fisiopatológica de este hallazgo es probablemente la retención excesiva de sodio debido a la activación directa de las fibras simpáticas que inervan los túbulos renales (7). Trabajos experimentales recientes en animales han demostrado que la denervación renal quirúrgica inhibe el aumento de la resistencia vascular renal, previene la disminución del flujo sanguíneo renal (8) y también previene los cambios en la expresión de los receptores de angiotensina en el riñón (8).

La simpatectomía quirúrgica comenzó a usarse para el tratamiento de la hipertensión severa y maligna hace más de 50 años. Pero este fue un procedimiento bastante complicado, que estuvo acompañado de una serie de efectos adversos (hipotensión ortostática y taquicardia, dificultad para respirar, trastornos intestinales y sexuales). Además, requirió una larga hospitalización de 2 a 4 semanas y luego requirió un período de recuperación de 1 a 2 meses. Sin embargo, esta intervención condujo a una rápida disminución de la presión y una mayor tasa de supervivencia después de la cirugía en un gran estudio observacional(9).

En los últimos años se ha desarrollado un método en el que la destrucción de los nervios simpáticos renales que están presentes en la adventicia de las paredes arteriales renales se realiza mediante cateterismo (10). Este procedimiento utiliza un catéter con un ablador de radiofrecuencia en su punta (Symplicity, Ardian/Medtronic, EE. UU.), que se introduce a través de la arteria femoral y luego se introduce progresivamente en las arterias renales. Un estudio aleatorizado ha demostrado que este procedimiento tiene un alto grado de seguridad para los pacientes y también una alta tasa de eficacia. En pacientes con hipertensión resistente tratados con denervación renal transcatéter hubo una caída significativa de la presión arterial de 33/11 mmHg (p < 0,0001) que se produjo después de 6 meses en comparación con un grupo control que recibió tratamiento farmacológico no modificado (11).