Почечная денервация у пациентов с сердечной недостаточностью и тяжелой дисфункцией левого желудочка.

Хроническая сердечная недостаточность в европейских странах встречается у 2-3% населения со значительным увеличением в старших возрастных группах (1). Улучшение лечения острых состояний (особенно инфаркта миокарда) привело к увеличению числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Хроническая сердечная недостаточность имеет неблагоприятный прогноз. Диагностика и лечение сложны как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Половина пациентов с систолической сердечной недостаточностью умирают в течение 4 лет, а более 50% пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV функциональный класс по NYHA) умирают в течение одного года (1). Современные методы лечения сердечной недостаточности направлены не только на влияние на симптомы, но и на предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности для снижения смертности.

Сердечная недостаточность приводит к активации компенсаторных механизмов, призванных восстановить адекватный сердечный выброс. Эти механизмы изначально благотворны, но их длительная активация приводит к дальнейшему прогрессированию патологического процесса и ухудшению сердечной функции. Одним из основных патофизиологических процессов при сердечной недостаточности является чрезмерная активация симпатической нервной системы. Это вызывает повышение уровня циркулирующих катехоламинов, что пропорционально тяжести заболевания, то есть пациенты с самым высоким уровнем норадреналина имеют худший прогноз. Терапия бета-блокаторами, предназначенная для подавления активности симпатической нервной системы, вызывает более легкие симптомы сердечной недостаточности у пациентов за счет модификации нарушенной гемодинамики и, в конечном счете, клинического состояния. В последние годы терапевтическая эффективность бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности была подтверждена в ряде контролируемых клинических исследований (2–5). Эти исследования подтвердили, что длительное лечение бета-блокаторами облегчает симптомы сердечной недостаточности, улучшает клиническое состояние пациентов и снижает смертность, как и ингибиторы АПФ.

Высокая активность почечных симпатических нервов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью является ранним предиктором повышенной смертности (6). Основной патофизиологической причиной этого вывода, вероятно, является избыточная задержка натрия из-за прямой активации симпатических волокон, иннервирующих почечные канальцы (7). Недавние экспериментальные работы на животных показали, что хирургическая почечная денервация ингибирует увеличение почечного сосудистого сопротивления, предотвращает снижение почечного кровотока (8), а также предотвращает изменения экспрессии рецепторов ангиотензина в почках (8).

Хирургическую симпатэктомию для лечения тяжелой и злокачественной гипертензии начали применять более 50 лет назад. Но это была достаточно сложная процедура, сопровождавшаяся рядом побочных эффектов (ортостатическая гипотензия и тахикардия, одышка, кишечные и половые расстройства). Кроме того, требовалась длительная госпитализация в течение 2-4 недель, а затем период восстановления в течение 1-2 месяцев. Однако это вмешательство привело к быстрому снижению давления и более высокой выживаемости после операции в большом обсервационном исследовании (9).

В последние годы был разработан метод, при котором разрушение почечных симпатических нервов, находящихся в адвентиции стенок почечных артерий, осуществляется путем катетеризации (10). В этой процедуре используется катетер с радиочастотным аблятором на конце (Symplicity, Ardian/Medtronic, США), который вводится через бедренную артерию, а затем постепенно вводится в почечные артерии. Рандомизированное исследование показало, что эта процедура имеет высокую степень безопасности для пациентов, а также высокий показатель эффективности. У пациентов с резистентной АГ, получавших транскатетерную денервацию почки, через 6 мес отмечалось достоверное снижение артериального давления на 33/11 мм рт. ст. (p < 0,0001) по сравнению с контрольной группой, получавшей немодифицированное фармакологическое лечение (11).