Dénervation rénale chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de dysfonction ventriculaire gauche sévère.

L'insuffisance cardiaque chronique dans les pays européens touche 2 à 3 % de la population avec une augmentation significative dans les tranches d'âge supérieures (1). L'amélioration du traitement des affections aiguës (en particulier l'infarctus du myocarde) a entraîné l'entrée d'un plus grand nombre de patients dans la catégorie de l'insuffisance cardiaque chronique. L'insuffisance cardiaque chronique est de mauvais pronostic. Le diagnostic et le traitement sont difficiles à la fois médicalement et économiquement. La moitié des patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique meurent dans les 4 ans et plus de 50 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère (classe fonctionnelle IV de la NYHA) meurent dans l'année (1). Les traitements actuels de l'insuffisance cardiaque visent non seulement à influencer les symptômes, mais également à prévenir la progression de l'insuffisance cardiaque pour réduire la mortalité.

L'insuffisance cardiaque entraîne l'activation de mécanismes compensatoires destinés à rétablir un débit cardiaque adéquat. Ces mécanismes sont initialement bénéfiques, mais leur activation à long terme entraîne une progression supplémentaire du processus pathologique et une détérioration de la fonction cardiaque. L'un des processus physiopathologiques de base de l'insuffisance cardiaque est l'activation excessive du système nerveux sympathique. Cela provoque une augmentation des taux de catécholamines circulantes qui est proportionnelle à la gravité de la maladie, c'est-à-dire que les patients présentant les taux les plus élevés de noradrénaline ont le pire pronostic. La thérapie bêta-bloquante qui est conçue pour inhiber l'activité du système nerveux sympathique provoque des symptômes plus légers d'insuffisance cardiaque chez les patients en modifiant l'hémodynamique perturbée et finalement l'état clinique. Ces dernières années, l'efficacité thérapeutique des bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque chronique a été vérifiée dans un certain nombre d'essais cliniques contrôlés (2-5). Ces études ont confirmé qu'un traitement à long terme avec une thérapie bêta-bloquante atténue les symptômes de l'insuffisance cardiaque, améliore l'état clinique des patients et réduit la mortalité comme les inhibiteurs de l'ECA.

Une activité élevée des nerfs sympathiques rénaux chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique est un prédicteur précoce d'une mortalité accrue (6). La principale base physiopathologique de cette découverte est probablement une rétention excessive de sodium due à l'activation directe des fibres sympathiques innervant les tubules rénaux (7). Des travaux expérimentaux récents sur des animaux ont montré que la dénervation rénale chirurgicale inhibe une augmentation de la résistance vasculaire rénale, prévient une diminution du débit sanguin rénal (8) et prévient également les modifications de l'expression des récepteurs de l'angiotensine dans le rein (8).

La sympathectomie chirurgicale a commencé à être utilisée pour le traitement de l'hypertension artérielle sévère et maligne il y a plus de 50 ans. Mais il s'agissait d'une procédure assez compliquée, qui s'accompagnait de nombreux effets indésirables (hypotension orthostatique et tachycardie, essoufflement, troubles intestinaux et sexuels). De plus, il a nécessité une longue hospitalisation de 2 à 4 semaines, puis une période de convalescence de 1 à 2 mois. Cependant, cette intervention a entraîné une diminution rapide de la pression et un taux de survie plus élevé après la chirurgie dans une vaste étude observationnelle(9).

Ces dernières années, une méthode a été développée dans laquelle la destruction des nerfs sympathiques rénaux présents dans l'adventice des parois artérielles rénales est réalisée par cathétérisme (10). Cette procédure utilise un cathéter avec un ablateur radiofréquence à son extrémité (Symplicity, Ardian / Medtronic, USA), qui est introduit par l'artère fémorale puis introduit progressivement dans les artères rénales. Une étude randomisée a démontré que cette procédure a un degré élevé de sécurité pour les patients et un taux élevé d'efficacité ainsi. Chez les patients hypertendus résistants traités par dénervation rénale transcathéter, une baisse significative de la pression artérielle de 33/11 mmHg (p < 0,0001) s'est produite après 6 mois par rapport à un groupe témoin recevant un traitement pharmacologique non modifié (11).