Registro Esencial de Hipotensión y Alostasis (ESSENTIAL)

DEFINICIONES

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La Presión Arterial (PAA) es una variable fisiológica compleja en cuanto a su medida, comportamiento entre las PA tomadas en una misma visita al consultorio y entre estas y la MAPA, cronobiología (diferentes niveles de PA en el día), evolución en el tiempo, significado y clasificación .

Se puede abordar un enfoque o análisis inadecuado sin tener en cuenta todas las características de la PA que han demostrado implicaciones pronósticas.

Para llegar al análisis más completo, la clasificación de BP tiene en cuenta las siguientes características:

I. Causa del trastorno de la PA

A. Primaria o Esencial: Es posible que no se identifiquen causas claras. Pueden estar involucrados múltiples mecanismos, jugadores y contribuyentes obvios, pero ninguna causa definitiva.

B. Secundaria: se caracteriza una causa identificable.

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II. El valor de PA sentado, supino, de pie y/o MAPA

A. PA arterial alta (HTA):

1. En el consultorio: se considera el promedio de las dos PA sistólica o diastólica sentado, en decúbito supino y de pie.

   1. Consultorio Supino PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg
   2. Diagnóstico HTA: Como único criterio en ausencia de MAPA

2. Monitoreo Ambulatorio de PA (MAPA):

   1. 24 h: PAS ≥130; PAD ≥80 mmHg.
   2. Despierto (06:00-22:00): PAS ≥135; PAD ≥85 mmHg.
   3. Noche (22:00-06:00): PAS ≥125; PAD ≥70 mmHg.

3. Tanto en la consulta como en la MAPA siempre predomina la MAPA:

   1. HTA en MAPA a las 24 hrs, despierto o nocturno, independientemente de la PA del consultorio

   2. Hipertensión enmascarada (MHBP): HBP AWAKE en el MAPA y NBP o LBP en la oficina.

      B. PA baja (LBP) Dado que no hay límites claros en MAPA para LBP, solo se considerarán la PAS y/o la PAD en posición supina en el consultorio.

      PAS

      C. PA normal (PNI) > 90 PAS 60 PAD

      D. NOCHE BP

      1. HTA nocturna: HTA nocturna en la MAPA
      2. PNI nocturna: PNI nocturna en el MAPA
      3. lumbalgia nocturna: lumbalgia nocturna en la MAPA.

      tercero La respuesta ortostática de BP (Supino menos De pie [SUPINO] y Sentado menos De pie [SENTADO], ejemplo: SUPINO OH, o SENTADO OH)

      A. Hipotensión ortostática (OhypoT): descenso de la PA al ponerse de pie

      • 20 mmHg si la PAS es normal
      • 30 mmHg si PAS ≥140
      • 10 mmHg en PAD

      B. Hipertensión ortostática (OhyperT) Aumento de la PAS al ponerse de pie ≥20 mmHg

      C. Normotensión ortostática (ONT): sin criterios para Ohypot o OhyperT

      .

      IV. El componente circadiano de la PA

      A. Normal Dipper (NDBP): disminución promedio de la PAS entre el día y la noche mayor al 10% y menor al 20%

      B. Extreme Dippers (EDBP): más del 20% de caída

      C. Nondippers (NonDBP): menos del 10% de caída

      D. Cucharones inversos (RDBP): BP nocturna más alta que el promedio diurno

      E. Aumento anormal de la PA a primera hora de la mañana (BPS, por sus siglas en inglés): un aumento ≥50 mmHg.

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      V. Respuesta de la PA al tratamiento (requiere PA en consultorio y MAPA)

      A. True Control HBP (TCHBP): NBP en la oficina y ABPM AWAKE

      B. HTA resistente verdadera (TRHBP): HTA en la oficina y MAPA DESPIERTO

      C. Falso Control HTA (FCHBP): NBP en el consultorio y HTA en el ABPM AWAKE

      D. HTA Falso Resistente (FRHBP): HTA en el consultorio y PNI en el ABPM AWAKE

      Los pacientes deben estar en ausencia de medicación para el diagnóstico de Hipotensión Esencial y la hipotensión debe descartarse como una manifestación secundaria de otra enfermedad u otra condición como deshidratación, medicación que causa hipotensión por otras condiciones o disautonomía secundaria.

      Hay 3 tipos de hipotensión ortostática Inicial: en los primeros 30 seg. después de asumir la posición de pie Clásico: Ocurre entre el 1er y 3er min. Tardía: Se presenta entre los 5 y 45 min. más tarde (no hay pacientes dentro de esta categoría)

      ESTIMACIÓN DEL DAÑO A ÓRGANOS DIANA Se solicita a los pacientes electrocardiograma, ecocardiograma Doppler color, creatinina y análisis de orina, perfil lipídico y metabólico y microalbuminuria; También se solicita Doppler carotídeo en pacientes con sospecha de trastorno.

      TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El tratamiento comienza con una dieta baja en sodio (a cargo de un nutricionista siempre que sea posible), aumento de la ingesta de frutas y verduras, pérdida de peso, ejercicio aeróbico, abandono del hábito de fumar y cambios en el estilo de vida.

      El primer paso farmacológico es el uso de IECAs (ARA II si hay tos), bloqueadores de los canales de calcio, el uso de diuréticos como la Hidroclorotiazida 12,5mg (o hasta 25mg). Si hay hipotensión ortostática, se considera iniciar con Amlodipino. En aquellos pacientes con taquiarritmia, insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria se opta por los bloqueadores beta. Los bloqueadores alfa son la terapia de último paso.

      TRATAMIENTO ESENCIAL DE LA HIPOTENSIÓN El tratamiento se inicia con la utilización de medidas no farmacológicas consistentes en higiene postural (evitar ponerse de pie de forma brusca, evitar permanecer demasiado tiempo de pie), comer salado (10 g), beber más de 2 litros de agua al día, hacer ejercicios aeróbicos y levantar la cabecera de la cama. Si no hay mejoría, el paciente puede usar medias degradadas hasta la cintura. El siguiente paso es comenzar con Fludrocortisone 0.05 diariamente o cada dos días. El último escalón es Midodrine (de 5 a 20 mg diarios, repartidos a las 06:00, 10:00 y 14:00 hrs o cuando sea necesario, evitarlo después de las 6:00 pm). Se recomiendan maniobras de contrapresión si existe amenaza de síncope.

      ALOSTASIS

      Para los efectos de lo aquí mencionado, la alostasis se define como la capacidad de mantener la homeostasis a través de la respuesta neuroendocrina e inmune al estrés de cualquier tipo. Existe evidencia experimental, midiendo la actividad del nervio simpático durante el estrés matemático con microneurografía del nervio peroneo (muscle sympathetic nervio activity o MSNA) de que la respuesta puede ser creciente, neutra o decreciente.

      Se consideran objetivas las alteraciones de la presión arterial, que pueden ser el resultado de estrategias y diferentes respuestas al estrés (adaptabilidad), a través del sistema neuroendocrino (principalmente el sistema nervioso simpático).

      Las siguientes variables se evalúan para describir la alostasis:

1. SÍNTOMAS DE HIPOTENSIÓN: mareos posturales, mareos después de ponerse en cuclillas, mareos durante la niñez o la adolescencia (en la escuela primaria, secundaria y ocasionalmente en la universidad) durante la misa, en eventos públicos, procesiones religiosas o desfiles militares. También se tiene en cuenta el diagnóstico previo de presión baja o “hipoglucemia” (que en nuestra cultura se refiere principalmente a síntomas de hipotensión ortostática).
2. ANTECEDENTES DE SÍNCOPE MEDIADO NEURALMENTE O SÍNCOPE VASOVAGAL diagnosticados por las puntuaciones de Calgary o Tilt-test; o síncope vasovagal (síncope por ver sangre, por una venopunción o por donar sangre; dolor, por ver o hablar de cosas dramáticas, al toser, tragar, defecar, orinar, reír u otras situaciones). Si estas situaciones cursan con mareo importante o presíncope, pero no síncope propiamente dicho, se denomina componente vasovagal.
3. PRESIÓN ARTERIAL: PA baja

La alostasis se clasifica en:

1. Hipoalostasis: presencia de al menos uno de los siguientes:

   1. Síntomas de hipotensión y/o
   2. Síncope mediado neuralmente (clínico o en la prueba de inclinación) o síncope vasovagal y/o
   3. Hipotensión en el consultorio o en la prueba de inclinación
2. Normal-alostasis: presión arterial normal y sin síntomas de hipotensión, sin síncope mediado neuralmente ni síncope vasovagal (espontáneo o inducido en la prueba de la mesa basculante) y sin presencia de hipotensión. Incluya a aquellos que desarrollan hipertensión permanente después de los 65 años. Después de esta edad, los componentes estructurales, principalmente en los vasos de Windkessel, pueden contribuir más que el aumento del tono simpático al fenómeno de la hipertensión. Para el análisis de puntos finales, los pacientes que desarrollan hipertensión después de los 65 años se consideran hipertensos en su grupo de PA, pero normales en la adaptabilidad.
3. Hiperalostasis: Hipertensión arterial que comienza antes de los 66 años, sin causa identificable, sin síntomas de hipotensión, sin síncope mediado neuralmente o síncope vasovagal.

Puntuaciones de alostasis (las puntuaciones entre 1 y 7 se aplican solo a la hipoalostasis)

1. solo sintomas
2. Solo hipotensión esencial
3. Solo síncope mediado neuralmente
4. 1 y 2
5. 1 y 3
6. 2 y 3
7. 1, 2 y 3
8. normotenso
9. hipertenso
10. El paciente no recuerda

Así entonces, se reconocen 3 grupos de presión arterial al momento de evaluar su impacto en las comorbilidades:

1. normotenso
2. hipotenso

3. Hipertensos, que a su vez pueden ser:

   1. Hipertenso desde el ingreso
   2. Previamente hipotenso
   3. Previamente normotenso

MÉTODOS

Grupo.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma completo Glucemia basal y 2 horas después de la carga 75 g de glucosa Insulinemia Hemoglobina glucosilada Ferritina sérica Hormona estimulante de la tiroides y, a veces, tiroxina libre Sodio y potasio sérico Ácido úrico Perfil de lípidos Creatinina Cortisol sérico basal y/u hormona post-adrenocorticotrópica Libre de orina de 24 horas cortisol Cortisol post-dexametasona: en aquellos con cortisol alto sin causa reconocida Microalbuminuria Otros según el caso, como: Catecolaminas en orina de 24 h (Epinefrina, Norepinefrina y Metanefrinas), anticuerpos antigliadina, ácido vanillilmandélico, hormona paratiroidea, vitamina B12, ácido fólico, ANAs, testosterona, aclaramiento de creatinina, anticuerpos contra la hemoglobina humana en heces, proteína C reactiva hipersensible, sodio en orina de 24 horas, péptido natriurético cerebral, etc.

No existe un único laboratorio para realizar los análisis de sangre, por lo que existen diferentes valores de normalidad para algunas pruebas.

EXAMEN FÍSICO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

En toda consulta médica se pesa al paciente en pantalón o falda. La cintura se mide a un nivel equidistante entre la última costilla y la cresta ilíaca. La cadera se mide a la altura del trocánter mayor. Finalmente, se anota la talla que figura en el carnet de identidad del paciente, o la última medida. Después de mayo de 2016 se toman medidas en la oficina.

TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:

Se realiza con un esfigmomanómetro de mercurio de la marca Tycos (se revisa anualmente de acuerdo con las normas vigentes del Ministerio de Salud), y se controla que la columna de mercurio baje a 2 mm por segundo.

La pulsera debe cubrir aproximadamente el 80% del antebrazo. Disponemos de tres tamaños de pulseras según necesidad, incluida una pulsera pediátrica. Esto debe colocarse al nivel del corazón.

La aparición del primer sonido y la desaparición de los sonidos de Korotkoff se toman como PA sistólica y diastólica respectivamente.

Se toman unas 6 medidas de PA, dos en decúbito supino y la segunda a los 5 min. en decúbito supino, este segundo valor en decúbito supino es el que se utiliza para calcular el descenso de la PA al ponerse de pie. Posteriormente, y teniendo el brazalete previamente inflado, se toma la PA inmediatamente una vez adoptada la posición erguida (primeros 30 seg). Luego, se toman presiones adicionales en el primer, segundo y tercer min.

A partir del 30 de noviembre de 2017, se tomarán dos BP adicionales en posición sentada; estos se tomarán al comienzo de la sesión de toma de BP. El paciente se sentará cómodamente con el brazo derecho apoyado a la altura del corazón. Los BP, HR, CO y SVR se tomarán primero después de un minuto de tener al paciente sentado cómodamente y luego nuevamente después de dos minutos. Posteriormente, el paciente asumirá la primera posición supina y se continúa el protocolo como se explicó anteriormente; sin embargo, el intervalo entre las dos PA tomadas en posición supina será de uno y tres minutos.

A partir de enero de 2018, se tomará un BP de pie inmediatamente después de la posición sentada.

El golpe invasivo para vencer a la presión arterial ya no se usó desde marzo de 2020 debido a la pandemia de COVID-19. Se han visto pocos pacientes desde entonces, la PA se toma con esfigmomanómetro de mercurio siempre en posición sentada y, a veces, en decúbito supino y de pie.

El mismo proceso se cumple para el HR, tomado en 15 seg. Durante la toma de la presión arterial ni el paciente ni el médico hablan, y se evita hacer comentarios que puedan alterar psicológicamente al paciente y potencialmente modificar sus niveles de PA. Se le pide al paciente que tenga la vejiga vacía y el médico trata de sostener el brazo del paciente a la altura del corazón en todas las posiciones.

MONITORIZACIÓN NO INVASIVA LAtido A Latido La monitorización no invasiva, latido a latido, de la PA y el Gasto Cardíaco (CO) y la Resistencia Vascular Sistémica (RVS) comenzaron a utilizarse desde mayo de 2017 para medir la PA, la FC, el GC y la RVS. CNAP Monitor 500, CNSystems, está aprobado por CE y FDA. Está destinado a ser utilizado en todos los pacientes consecutivos.

Instrucciones:

1. Los anillos, pulseras y relojes de pulsera deben retirarse del brazo derecho.
2. Los dedos en los puños no deben estar doblados ya que esto podría aumentar artificialmente la PA.
3. El brazo descansará al lado del cuerpo, relajado.
4. Al estar de pie, el médico o la persona que toma la PA debe tomar el brazo derecho del paciente y ayudarlo a levantarse en un intento de disminuir el movimiento del brazo y evitar interferencias en el registro.
5. El antebrazo se mantiene a la altura del corazón.
6. Se tomará una fotografía de pantalla con el celular después de cada medida de PA (8).
7. Se coloca una etiqueta en la grabación justo después de la posición del asiento y antes de ponerse de pie.
8. Si la PA tomada de pie inmediatamente muestra una caída en la PA pero la resistencia vascular sistémica (RVS) y el gasto cardíaco (GC) son los de la posición supina, entonces la PA no se registrará y se debe tomar una imagen inmediatamente. recalculado
9. Si la PA comienza a subir, revise que los dedos en el manguito estén rectos.
10. En caso de duda, realice una medida manual de la PA.
11. Se introducirá la fecha de PA y FC junto con la RVS y CO en los campos de PA y FC tomados con el esfigmomanómetro y exploración física habitual. Se crearon nuevos campos para SVR y CO.
12. Los datos completos se introducen como 3 archivos adjuntos para su posterior análisis.

ELECTROCARDIOGRAMA (HEWLETT PACKARD Y MORTARA) Se realiza una lectura cuidadosa de cada gráfico en el que se registran los intervalos FC, PR y cQT, y el complejo QRS (medidas automáticas).

MONITOREO ECG 24 HORAS (HOLTER) Se especifica el ritmo del paciente, si se encuentra bajo medicación que pueda afectar la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) y, se registra el nombre y tipo de fármaco. Se cuenta el número de complejos prematuros supraventriculares y ventriculares.

Los componentes de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) permiten calcular el balance simpatovagal (SVB) en 24 hrs, en el día (06:00 a 22:00) y en la noche (22:00 a 6:00).

Baja frecuencia (LF), alta frecuencia (HF), muy baja frecuencia (VLF), potencia total (TP) LF o HF uno = LF o HF x 100/ TP-VLF SVB = LFone/HFone

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) La PA y FC sistólica y diastólica se registran en 24 hrs, en el día y en la noche, al igual que en el Holter de 24 hrs. Esta prueba se solicita a todos los pacientes con el fin de definir la presencia de hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada y definir un tratamiento efectivo.

Aumento matutino de la PAS: Resulta de la diferencia entre los promedios de PAS tomados en las primeras 2 horas desde el despertar y el menor nocturno.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR Y/O ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS Se realiza la medición del corazón y si la respuesta al estrés es positiva o negativa.

La fracción de eyección (FE) suele medirse por la técnica de Simpson o de forma cualitativa.

Área de superficie corporal = (peso x altura / 36) X 1/2 Masa cardíaca = 1,05 [(LVDD + SW + PW)3 - LVDD3] - 14 Índice de masa cardíaca = masa cardíaca / área de superficie corporal

ULTRASONIDO ABDOMINAL Se registra la presencia de hígado graso y aneurisma de aorta abdominal

ENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR Se registran los principales hallazgos

ANGIOGRAFÍA CORONARIA Indicación: Para quienes pertenezcan al protocolo y lo indiquen, se intenta que la indicación pertenezca a una puntuación entre 7 y 9 (prueba adecuada para una indicación específica) de la recomendación del grupo de trabajo antes mencionado.

1. En pacientes con síntomas de síndrome coronario agudo o prueba de isquemia miocárdica positiva en individuos con riesgo cardiovascular moderado o alto
2. En pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas de causa no identificable que cesan espontáneamente o requieren reanimación
3. En pacientes con disfunción ventricular izquierda en condiciones basales (fracción de eyección
4. Evidencia de nueva alteración segmentaria de la motilidad de etiología desconocida.
5. Sospecha de insuficiencia mitral isquémica o comunicación interventricular.
6. Presencia en la tomografía computarizada de lesiones >50% en el tronco principal izquierdo u otros vasos, o posiblemente lesiones obstructivas de gravedad discutible en pacientes sintomáticos (cuando en el tronco principal izquierdo, también en pacientes asintomáticos)

Se clasifica según la obstrucción al flujo coronario de la siguiente manera:

• Lesión
• Entre 50-69%, lesión intermedia (si no el tronco principal izquierdo)
• >70% o >50% del tronco principal izquierdo, es una lesión obstructiva importante. No se especifica el número de vasos afectados ni el diámetro del vaso.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO El paciente debe estar en ayunas y dejar de tomar medicamentos que afecten el estudio por al menos 5 semividas. Se realiza mediante punción de la vena femoral derecha, se colocan electrocatéteres en la aurícula derecha alta, en el haz de His y en el vértice del ventrículo derecho. Se estimula el doble de los umbrales a 3 duraciones de ciclo (600, 500 y 430 ms) y tres ciclos extra, comenzando en 350 ms, y con disminuciones sucesivas de 10 ms hasta encontrar el período refractario.

El estudio se realiza en condiciones basales y en presencia de Isoproterenol hasta 4 microgramos/min; la sedación se obtiene con Midazolam, administrado 10 min. antes de comenzar las mediciones.

Pruebas de función sinusal: tiempo de conducción sinoauricular (por el método de Narula), el tiempo de recuperación del nodo sinusal (SNRT) y el tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido (CSNRT)). Para la SNRT, se estimula a varias longitudes de ciclo durante un min, con disminuciones de 100 ms hasta 430 ms, y la pausa más larga se considera como el tiempo de recuperación; si es superior a 1500 ms se considera anormal.

El CSNRT es el resultado de SNRT menos la duración del ciclo del paciente. Se considera anormal 500 ms o más (sensibilidad del 85% y especificidad del 90%). Adicionalmente, a los cinco min se evalúa la respuesta de la FC a la infusión de 3 microgramos de Isoproterenol por min. (un aumento del 25% de la FC basal) y la FC intrínseca.

Este último se realiza mediante la administración de Atropina 0,04 mg/kg y propranolol 0,2 mg/kg, la HR intrínseca depende de la edad, y se calcula de la siguiente manera:

118,1 - (0,57 x edad), para menores de 45 años el valor se ajusta +14% y para mayores de 45 años +18%.

Indicación:

1. En pacientes con síncope y cardiopatía isquémica, cuando la evaluación inicial sugiera una causa arrítmica.
2. En pacientes con síncope y bloqueo de rama, cuando la evaluación no invasiva no haya aclarado el diagnóstico.
3. Cuando palpitaciones breves y repentinas preceden al síncope, cuando la evaluación no invasiva no ha aclarado el diagnóstico.
4. En algunos casos de síndrome de Brugada, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y miocardiopatía hipertrófica.
5. En pacientes de alto riesgo en los que otros métodos no han aclarado el diagnóstico.

PRUEBA DE LA MESA INCLINABLE El paciente está conectado al monitor no invasivo de PA latido a latido. (Monitor del Grupo de Trabajo).

El paciente debe estar en ayunas por lo menos 4 hrs; debe permanecer 5 min. en posición supina y luego se inclina a 60 grados durante 20 min. Luego, se administran 400 microgramos de nitroglicerina sublingual durante 20 min. más. La prueba de la mesa basculante (TTT) se considera positiva si el paciente presenta síncope o si la presión arterial sistólica es inferior a 60 mmHg. Se anotan las variables hemodinámicas, la variabilidad de la FC y la PA para aquellos pacientes que disponen de estos valores.

Otros diagnósticos anotados en el TTT son:

• Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS):
• Taquicardia sinusal inapropiada (IST): Se define como una FC superior a 90 lpm en posición supina.
• Hipotensión ortostática (OH):

Caída de la PA sistólica ≥20 mmHg o de la PA diastólica ≥10 mmHg, en cualquier momento del TTT.

. Hipertensión ortostática: elevación de la PAS ≥20 mmHg.

• Asistolia: Línea isoeléctrica que dura más de 3 seg. en el gráfico del electrocardiograma. La duración en seg. Se registra la asistolia.
• Incompetencia cronotrópica (IC):

Se refiere a la incapacidad del corazón para aumentar la FC más del 10% al estar de pie dentro de los primeros 10 min, y si la FC en decúbito supino

Indicación:

Episodio único de síncope de origen desconocido en pacientes de alto riesgo, o síncope recurrente en ausencia de cardiopatía orgánica; o en presencia de cardiopatía orgánica si previamente se descartó la etiología cardíaca.

Mostrarle al paciente que tiene este mecanismo de síncope. Discriminar entre síncope reflejo y ortostático Diferenciar síncope de epilepsia Diagnosticar pacientes con caídas inesperadas recurrentes Evaluar pacientes con síncope recurrente y enfermedad psiquiátrica Muchos pacientes derivados por otros colegas ya tienen el TTT.

MASAJE DEL SENO CAROTIDEO (CSM) Se realiza durante el TTT

Contraindicaciones para la realización del procedimiento:

1. Antecedentes de enfermedad cerebrovascular
2. Infarto agudo de miocardio en los 3 meses anteriores, o
3. Presencia de soplo carotideo durante la auscultación del cuello. La prueba consiste en hacer presiones y movimientos circulares durante 10 seg. en cada seno carotídeo, dejando un intervalo de 1 min. entre ambos lados. El masaje se realiza a 0 y 60 grados de inclinación. Se considera respuesta vasodilatadora si la PA sistólica desciende al menos 50 mmHg, y respuesta cronotrópica si la asistolia dura 3 o más segundos. Si ocurre esto último, se espera que el paciente se recupere y se repite el masaje carotideo tras aplicar 1 mg de atropina. Si sigue siendo positivo para síncope, se considera una respuesta mixta al CSM.

OTROS EXÁMENES Estos exámenes se solicitan según sea necesario para aclarar otros hallazgos. 1. Tomografía axial computarizada de cerebro, corazón 2. Resonancia magnética nuclear de cerebro o corazón 3. Polisomnografía 4. Meta-yodo-bencil-guanidina 5. Dúplex arterial carotídeo, renal y de miembros inferiores 6. Biopsia de corazón u otras estructuras 7. Otros

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ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN Se realiza a través de las consultas, llamadas telefónicas o correos electrónicos enviados a la dirección de correo electrónico del paciente. Los pacientes deben ser contactados anualmente si es posible.

Información solicitada:

1. Actualización de número de teléfono, número de teléfono celular y direcciones de correo electrónico
2. tratamiento completo
3. Se pregunta al paciente sobre nuevos antecedentes familiares.
4. Se interroga al paciente sobre nuevas comorbilidades, cuándo fueron diagnosticadas y por quién, siguiendo las comorbilidades existentes en la base de datos.
5. Peso actual del paciente y ejercicio
6. Pruebas paraclínicas de laboratorio.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COMORBILIDADES

1. Depresión:

   El diagnóstico lo realiza un psiquiatra y/o si el paciente cumple con los criterios del DSM IV. Si hay diferencia entre el diagnóstico psiquiátrico y los criterios del DSM IV, prevalece el diagnóstico realizado por el psiquiatra.

2. Ataque de pánico:

   El diagnóstico lo realiza un psiquiatra, los criterios del DSM IV o ambos, prevalece el diagnóstico realizado por el psiquiatra.

3. Fibromialgia:

   Lo diagnostica un reumatólogo.

4. Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), no asociado a hipotensión.:

   • Aumento de la FC >30 lpm al ponerse de pie.
   • Aumento de la FC > 40 lpm en bipedestación, entre los 12 y los 18 años.
   • FC >120 lpm durante los primeros 10 min. de ponerse de pie

5. Taquicardia sinusal inapropiada:

   Es la FC media durante el Holter de 24 h > 90 lpm, en ausencia de causa secundaria.

6. Enfermedad coronaria:

   Se diagnostica por los criterios de la ACS o por el angiograma coronario anormal.

7. Síndrome coronario agudo (SCA):

   Se refiere a hallazgos clínicos, enzimáticos, electrocardiográficos, ecocardiográficos o angiográficos, diagnóstico de enfermedad coronaria aguda. Debe descartarse el abuso de cocaína, la angina de Prinzmetal y la miocardiopatía de Takotsubo. Este último se clasifica como tal en un recuadro aparte.

8. Infarto agudo de miocardio (IAM):

   Término utilizado cuando existe evidencia de necrosis del tejido miocárdico en el espectro clínico de isquemia miocárdica.

   Síntomas isquémicos. Nuevos cambios o presuntamente nuevos en el segmento ST y onda T, o un nuevo BRIHH. Desarrollo de nuevas ondas Q en el ECG Evidencia por imágenes de pérdida de miocardio viable, o la aparición de un defecto segmentario en la motilidad.

   Identificación de un trombo intracoronario en una angiografía o autopsia.

   Criterios de infarto de miocardio previo:

   Ondas Q patológicas en el ECG, con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas.

   Evidencia por imágenes de pérdida de miocardio viable, más delgado y que no se contrae, en ausencia de causa no isquémica.

   Hallazgos patológicos de un IM previo.

9. Enfermedad cerebrovascular (ECV) o isquemia cerebral transitoria (TCI):

El TCI tradicionalmente ha sido considerado como un déficit menor a 24 hrs de duración, y así se considera en este protocolo. Evidencia bien fundamentada sugiere una duración inferior a 60 min, y no hay evidencia de daño nervioso demostrada por tomografía computarizada o resonancia magnética.

10. Fibrilación auricular: oscilaciones basales de baja amplitud con ritmo irregular en el ECG o en la monitorización Holter (30 s)

11. Diabetes mellitus: Glucosa en ayunas > 126 mg/dl Glucosa ocasional > 200 mg/dl con síntomas Carga de glucosa (75 g): > 200 a las 2 h A1C > 6,5.

12. Cáncer: Lo diagnostica un oncólogo.

13. Insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica: los pacientes deben ser sintomáticos. Se considera sistólica si la fracción de eyección está disminuida, en caso contrario se considera diastólica. En caso de ser diastólica, se deben descartar otras causas de disnea, como enfermedades pulmonares.

14. Síndrome de fatiga crónica o fatiga crónica idiopática: Fatiga persistente o crónica, evaluada clínicamente, inexplicable, que se prolonga durante 6 o más meses consecutivos, de reciente aparición, no explicable con el ejercicio, que no mejora sustancialmente con el reposo y que produce una reducción sustancial de la niveles previos de actividades ocupacionales, sociales, educativas y personales.

El paciente debe tener 4 de los siguientes síntomas, que deben haber persistido o ser recurrentes durante 6 o más meses consecutivos de enfermedad, y no deben haber sido precedidos por fatiga: a) autoinforme de mala memoria a corto plazo o disminución de la capacidad de concentrado, tan grave como para alterar la capacidad funcional previa, b) garganta seca, c) adenopatías axilares y cervicales, d) dolor muscular, dolor articular sin enrojecimiento, deformidad o hinchazón, dolor de cabeza de novo, e) sueño no reparador y malestar post ejercicio que dura más de 24 hrs.

15. Síncope: Se refiere a la pérdida transitoria del conocimiento secundaria a hipoperfusión cerebral, caracterizada por un inicio súbito, corta duración y recuperación espontánea y completa.

16. Síncope vasovagal Síncope mediado por emociones o estrés ortostático, generalmente precedido por pródromos de activación autonómica (diaforesis, palidez, náuseas). Incluye síncope situacional e hipersensibilidad del seno carotídeo.

EVALUACIÓN DEL PSICOBIOTIPO

Diseño para profundizar en la hipótesis del Psicobiotipo. Está formado por pacientes consecutivos de cada grupo de PA a los que se les aplican las siguientes pruebas:

1. Big Five Questionary (BFQ) para la personalidad.
2. Escala de afrontamiento modificada (Escala de estrategias de afrontamiento modificadas)
3. Cuestionario de Zung para la depresión y la ansiedad.
4. MINI en aquellos pacientes con depresión y/o ansiedad moderada o severa en el cuestionario de Zung, aplicar por un psiquiatra

OBJETIVO GENERAL Demostrar si el grupo de PA arterial esencial y/o la adaptabilidad son clínicamente importantes e intentar identificar el mecanismo implicado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Demostrar que los tres grupos de presión arterial difieren en las cifras tomadas tanto en el consultorio médico como en la monitorización ambulatoria de la PA.

Indagar qué variables son diferentes entre los grupos de PA. Indagar qué comorbilidades se asocian más a cada grupo de presión arterial y evaluar si las diferencias persisten tras un análisis multivariante. Lo mismo se hará con los grupos de adaptabilidad.

Proveer hipótesis o evidencias para explicar los hallazgos del estudio.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio observacional, analítico, de tipo cohorte, que pretende comparar las diferencias entre grupos de pacientes clasificados según sus cifras de PA y su adaptabilidad.

Para ello se evaluarán variables del perfil clínico, paraclínico, imagenológico y comorbilidades.

La base de datos está diseñada para ser flexible. Permite elegir diferentes condiciones en diferentes variables. Los diagnósticos tienen 3 opciones: No, Nuevo y Antiguo. Se registra la fecha de los exámenes físicos, los diagnósticos y los resultados de los paraclínicos para asegurar la precisión en el cálculo de la edad y la relación entre las diferentes variables durante el análisis.

Los informes serán de prevalencia (transversal) e incidencia (cohorte). Para evaluar la significancia entre los grupos de presión arterial en función de las morbilidades y otras variables, se utiliza un modelo lineal generalizado ajustando el efecto de la variable respuesta en función de la edad, el sexo y el grupo de tensión en todos los casos. En algunos casos, y cuando la variable de respuesta lo requiere, se suma el índice de masa corporal (IMC). Cuando la variable respuesta es cualitativa, se utiliza una función de enlace logit y se obtiene el Odds ratio correspondiente con intervalos de confianza al 95%; mientras que si la variable es cuantitativa se utiliza la función identidad. Finalmente, se realiza la prueba de comparación múltiple de Tukey-Kramer para comparar los grupos de tensión con un nivel de significancia de 0.05.

Evaluar la relación entre los grupos de presión arterial y las comorbilidades y otras variables, las tasas de supervivencia de eventos libres entre los participantes mediante curvas de supervivencia de Kaplan Meir, ajustadas por edad y otras variables relacionadas.

Para el diagnóstico de enfermedad coronaria se utilizó un modelo lineal generalizado en el que se evaluó el ajuste del efecto en los grupos de tensión por edad, género e índice de masa corporal (IMC), diabetes mellitus (DM), sistólica y diastólica presión arterial en decúbito supino, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo y grupo de presión arterial. Las variables fueron seleccionadas por el método de Backward manteniendo en el modelo aquellas variables con un nivel de significancia de 0.05.

LIMITACIONES:

1. Debido a que los pacientes fueron reclutados en el consultorio del médico, algunos de ellos pueden decidir no hacerse las pruebas requeridas o decidir no regresar.
2. Es posible que algunas compañías de seguros no proporcionen algunas pruebas, como el control ambulatorio de la presión arterial.
3. El médico tratante puede estar ocupado con demasiado trabajo y no tiene tiempo disponible para ver a los pacientes a tiempo.
4. Los análisis de sangre se pueden realizar en diferentes sitios y por diferentes operadores.
5. La población negra no está representada en esta muestra.